terça-feira, 28 de abril de 2009

Reanimação Neonatal



Um em cada dez recém-nascidos precisa de alguma assistência para suas primeiras respirações e um em cada cem necessita de manobras de reanimação mais intensivas. Nesse dado reside a importância do treinamento dos profissionais de saúde na reanimação neonatal.

Segundo Guideline da American Heart Association, publicado em 2005, há como identificar com 4 perguntas aquele RN que provavelmente não necessitará de ressuscitação:

1) O RN foi fruto de uma gestação a termo?
2) O líquido amniótico não mostrava evidência de mecônio ou de infecção?
3) O RN está chorando ou respirando?
4) O RN tem bom tônus muscular?

Caso todas as 4 respostas forem sim, o RN não deve ser separado da mãe no primeiro momento - pode ser colocado sobre o tórax da mãe, após ser seco e envolto em um campo também seco.

Caso haja pelo menos um não à essas questões, há um consenso que uma ou mais das próximas atitudes devem ser tomadas:

A) Passos iniciais da estabilização: prover calor, colocá-lo em posição de Tremdelemburg, aspirar as vias aéreas (primeiro boca e depois narinas), secá-lo, estimulá-lo (estímulo tátil não doloroso sobre o dorso ou leves batidas na região plantar), reposicioná-lo.
B) Ventilação
C) Compressões torácicas
D) Administração de epinefrina ou expansor de volume (por via umbilical, preferencialmente)

Deve ser feita a avaliação simultânea de 3 itens: presença
 de respiração, contagem da frequencia cardíaca e cor. A cada 30 segundos se reavalia a necessidade de passar ao próximo passo.

Controle da temperatura:
- colocar o RN sob calor radiante ou envolto em plástico (IIa);
- evitar a hipertermia iatrogênica (IIb);

Vias aéreas sem mecônio:
- estudos controlados randomizados multicêntricos não mostraram diminuição do risco de síndrome de aspiração meconial quado se realiza a sucção oro ou nasofaríngea no intraparto (classe I);
- outros estudos afirmam que, se o RN é vigoroso, não há vantagem em se realizar a intubação endotraqueal para sucção de mecônio e sua retirada (classe I)

Avaliação periódica a cada 30 segundos:
FC, presença de respiração e avaliação da cor.
Gasping ou apnéia -> ventilação assistida.

Oxigênio a 100%?
Possíveis efeitos adversos na fisiologia respiratório e na circulação cerebral: estudos com resultados conflitantes.
Metanálise de 4 estudos em humanos: redução da taxa de mortalidade e sem evidência de problemas em crianças acompanhadas somente com ar ambiente ou aquelas expostas a O2 a 100% - porém, o estudo teve problemas metodológicos.
O2 suplementar, entretanto, sempre será recomendado se houver indicação de ventilação com pressão positiva.
Oxigênio sob fluxo livre sempre é administrado se o RN respira, mas tem cianose central.

Ventilação sob pressão positiva?
Indicações: caso haja apnéia ou gasping, caso a frequência cardíaca se mantenha abaixo de 100 bpm 30 segundos após as primeiras medidas ou se o RN continuar com cianose central apesar da administração de oxigênio suplementar.

Primeiras respirações e ventilação assistida

As primeiras insuflações do pulmão criam uma capacidade residual funcional. Uma pressão média de pico de insuflação inicial  de 30-40 cmH2O geralmente é suficiente para ventilar um RN não responsivo - muitos já ventilam com pressões de aproximadamente 20 cmH2O (classe IIb). A frequência de ventilação deve variar em uma média de 40 a 60 irpm. A ventilação deve ser capaz de manter uma frequência cardíaca de, pelo menos, 100 bpm. Lembro que, para determinar a FC, contam-se os pulsos do cordão umbilical por 6 segundos e o resultado é multiplicado por 10.

Equipamento para garantir as vias aéreas e a ventilação

Os mais usados são o AMBU-máscara e CFR (Continuous Flow Reviver), equipamento que teve parte do seu desenvolvimento e testes feito na Universidade de Brasília, e que permite ajuste de PIP (pressão inspiratória de pico) e PEEP (pressão de pico no fim da expiração).  Há alguns estudos que também corroboram o uso de máscara laríngea em RN's a termo ou próximos ao termo. Sua utilidade em prematuros ainda é discutível.

Intubação endotraqueal e suas indicações

1) Quando for necessária a sucção traqueal de mecônio
2) Se a ventilação com AMBU for inefetiva ou prolongada
3) Quando são feitas compressões torácicas (nem sempre)
4) Quando for desejada a administração endotraqueal de medicamentos
5) Em situações especiais, como hérnia diafragmática congênita ou extremo baixo peso (menor que 1.000g)

Para a confirmação da localização do tubo, a capnografia, ou seja, a detecção de CO2 expirado, é o método mais confiável.

Compressões torácicas

Indicadas para FC menor que 60 bpm apesar de ventilação com pressão positiva adequada por 30 segundos. As compressões deve ser feitas no terço inferior do esterno, e "afundar" aproximadamente um terço do diâmetro antero-posterior do tórax. Há duas técnicas descritas: compressão do esterno com os dois polegares, com os outros dedos englobando o tórax e apoiados no dorso do recém-nascido e compressões com dois dedos (indicador e médio) e a outra mão dando suporte ao dorso. A primeira é a mais recomendada, pois proporciona maior pressão sistólica e de perfusão coronária. Deve-se permitir o completo relaxamento do tórax durante as manobras. A razão compressões/ventilação sugeridas pela AHA em 2005 é de 3:1, ou seja, em cada ciclo deve haver, ao menos, 45 compressões a cada 15 ventilações.
Reavaliar cor, FC e respiração a cada 30 segundos! As manobras de compressão devem ser continuadas até que a FC alcance, pelo menos, 60 bpm.

Medicações

Seu uso é raro na reanimação pediátrica, já que ela depende mais do estabelecimento da insuflação pulmonar adequada e da correção da hipoxemia.
Estão indicadas se a FC se mantiver abaixo de 60 bpm apesar de VPP adequada com oxigênio a 100% e compressões torácicas efetivas.
Os métodos mais usados são a infusão de epinefrina EV e de expansão de volume.

Adrenalina

Deve ser diluída a uma concentração de 1:10.000 (0,1 mg/mL). A dose de epinefrina recomendada a ser infundida após cateterização do cordão umbilical é de 0,1-0,3 mg/kg/dose (classe IIa). O uso de adrenalina no tubo endotraqueal tem eficácia e segurança ainda incertos, porém ainda é uma opção de uso.

Expansão de volume

Deve ser considerada se houver sinais de choque, como palidez, perfusão periférica lentificada, pulso fraco, sem resposta às manobras habituais. A dose é de 10 mL/kg de salina isotônica, que pode ser repetida. É importante não infundir muito rapidamente, especialmente em prematuros, pois aumenta o risco de hemorragia intraventricular.

Naloxona

Não é recomendada nos esforços iniciais de ressuscitação. Só deve ser considerada se a mãe tiver uma história de exposição aguda a opióides.


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