domingo, 26 de abril de 2009

Meningite em crianças - epidemiologia, quadro clínico e diagnóstico


A meningite é uma doença inflamatória das leptomeninges, uma emergência médica, que requer diagnóstico imediato e antibioticoterapia precoce.
Sua epidemiologia vem mudando, desde a introdução das vacinas conjugadas anti-pneumocócica e anti-Haemophilus influenzae tipo B nos EUA. Verificou-se um padrão de aumento de prevalência em adultos e diminuição em crianças menores que 5 anos.
Uma revisão das crianças com meningites atendidas em unidades de emergência norte-americanas entre 2001 e 2004 mostrou também uma alteração na prevalência dos patógenos por idade:
* Entre 1 e 3 meses: Estreptococo do grupo B (agalactiae) 
39%; bacilos gram negativos 32%; pneumococo 14%, Neisseria meningitidis 12%.
* Entre 3 meses e 3 anos: pneumococo 45%,  Neisseria meningitidis 34%, estreptococo do grupo B 11%, bacilos gram negativos 9%.
* Entre 3 e 10 anos: Pneumococo 47%, N. meningitidis 32%.
* Entre 10 anos e 19 anos: N. meningitidis 55%.

Vê-se aí a grande efetividade da vacinação para H. influenzae na prevenção da meningite por esse germe.

Fatores de risco para meningite bacteriana: exposição recente a alguém com diagnóstico de meningite por meningococo ou Hib. Infecção recente - pneumonia ou otite. Viagem recente a local onde a meningite meningocócica é endêmica, como a África subsahariana. TCE penetrante. Otorréia ou rinorréia de líquido cerebroespinhal, como em defeitos congênitos (ex: displasia de Mondini). Implante coclear. Defeitos anatômicos ou neurocirurgia recente predispõe a meningite por S. aureus, Estafilococos coagulase negativos e gram negativos entéricos, como E.coli ou Klebsiella sp.

Quadro clínico

Duas principais formas de apresentação
1) Doença febril precedente, evolução progressiva de um ou mais dias;
2) Curso agudo e fulminante, com manifestações de meningite e sepse evoluindo em horas - muito associada com edema cerebral.

Sintomas

Síndrome meníngea: náusea, vômito, irritabilidade, anorexia, cefaléia, confusão, dor lombar, e, último mas não menos importante, rigidez de nuca. Não há sinal patognomômico. Doença respiratória pode preceder o quadro.

A tríade de febre, rigidez de nuca e alteração do estado mental pode estar presente em somente 44% dos casos.

Exame físico:

Sinais de rigidez de nuca estão presente na maioria, mas não em todos os pacientes. Uma revisão de 1064 casos mostrou que 1,5% dos pacientes não teve qualquer sinal meníngeo durante a internação. Além disso, a rigidez de nuca é difícil de ser verificada em pacientes comatosos ou naqueles com déficits neurológicos focais ou difusos.
Sinal de Kernig: paciente em posição supina, faz-se a flexão da coxa sobre o quadril (90 graus) e da perna sobre a coxa (90 graus). Se não for possível realizar a extensão da perna ou houver flexão da outra perna à manobra, o sinal estará presente.
Sinal de Brudzinski: durante a tentativa de flexão passiva do pescoço, o paciente flete as extremidades inferiores.
Estão presentes em 60-80% dos pacientes.

Achados neurológicos:
- Alteração da consciência: é sinal prognóstico. Pacientes comatosos, semi-comatosos, torporosos tê
m mais chance de desfechos negativos.
- Aumento da pressão intracraniana: cefaléia em crianças mais velhas, fontanela abaulada ou diástase das suturas em lactentes; Paralisias do III (oculomotor), IV (troclear) e VI (abducente) também podem ocorrer. Papiledema é incomum.
- Convulsões generalizadas em 20-30% dos paciente antes da admissão hospitalar ou no 1o dia de admissão.
- Achados focaiss (hemiparesia, quadriparesia, paralisia facial, déficits de campo visual): ocorrem em até 16% dos pacientes.

Achados cutâneos: petéquias e púrpuras nas extremidades são mais comuns na meningococcemia.

Lembre-se: a tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e depressão respiratória) é um sinal tardio de aumento da pressão intracraniana.

Avaliação inicial:
Antibioticoterapia não deve tardar. É autorizada a sua realização antes da punçao lombar.
Hemograma, hemoculturas de 2 sítios diferentes (positivas em 1/2 dos pacientes). Punção lombar deve ser realizada, ao menos que haja contra-indicações. Caso a primeira cultura do LCR seja negativa e a criança persista com sinais meníngeos, não demore em realizar nova punção.
LCR deve incluir pedidos de: citometria, citologia com diferencial, glicose, proteínas, Gram e cultura. A cultura pode ser positiva na ausência de pleocitose.
LCR típico de meningite: pleocitose marcante (maior que 1000 neutrófilos, com predomínio de neutrófilos), proteína elevada, glicose baixa (menor que 40 mg/dL em mais da metade dos pacientes), microoganismo isolado no Gram e na cultura.

O Gram, exame que tem análise mais rápida que a cultura, pode já dar boas dicas diagnósticas, conforme os seguintes achados:



Outras questão que muito inquieta os médicos são as indicações de neuroimagem antes da punção lombar, ou seja, quais são as situações devemos nos preocupar com o risco de herniação cerebral.
As principais indicações são, segundo revisão do UpToDate:

a) Coma;
b) Presença de Shunt Ventrículo-peritoneal;
c) História de hidrocefalia;
d) História de trauma recente do SNC ou neurocirurgia prévia;
e) Papiledema;
f) Déficit neurológico focal (com a exceção da paralisia do abducente VI e do facial VII)

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