Contra-indicações à trombólise no acidente vascular encefálico agudo

Critérios de elegibilidade para o tratamento do acidente vascular cerebral isquêmico com a alteplase - ativador do plasminogênio tecidual recombinante

Critério de inclusão

Diagnóstico clínico de acidente vascular cerebral que causa déficit neurológico mensurável e com início dos sintomas (ictus) em até 4 horas e meia da infusão do medicamento. Se o momento exato do ictus é desconhecido, considerar a última hora que sabia-se que o paciente não tinha déficit.

Critérios de exclusão

Antecedentes:

1) AVC ou TCE nos últimos 3 meses;

2) Qualquer histórico de hemorragia intracraniana;

3) Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias;

4) Sangramento urinário ou gastrointestinal nos últimos 21 dias;

5) IAM nos últimos 3 meses;

6) Punção arterial em sítio não passível de compressão nos últimos 3 dias;

7) Para o tratamento na janela entre 3 e 4 horas e meia, há alguns critérios relativos adicionais de exclusão (situações em que o risco/benefício ainda não é muito claro): idade maior que 80 anos e/ou a combinação AVC prévio e diabetes mellitus;

Quadro clínico:

1) Sintomas do AVC mostrando resolução espontânea;

2) Sinais neurológicos menores ou isolados;

3) Crise convulsiva no ictus é critério de exclusão se os déficits neurológicos residuais puderem ser explicados como fenômeno pós-ictal. Crise convulsiva não é critério de exclusão se o clínico estiver convencido que os déficits são devidos ao próprio AVC.

4) Sintomas sugerem o diagnóstico de hemorragia subaracnóide.

5) Elevação persistente da pressão arterial (PAS maior ou igual a 185 mmHg ou PAD maior ou igual a 110 mmHg);

6) Sangramento ativo ou trauma agudo (fratura) visto ao exame físico;

7) Para o tratamento entre 3 e 4 horas e meia, há uma contra-indicação relativa adicional: o escore da escala de AVC do National Institute of Health maior que 25;

Laboratório:

1) Plaquetas menores que 100.000 por mm3;

2) Glicemia menor que 50 mg/dL;

3) INR maior que 1,7, se em uso de anticoagulante oral - para a trombólise entre 3 e 4h e meia, o uso de anticoagulação oral é proibitivo;

4) TTPa elevado, se em uso de heparina;

Tomografia computadorizada de crânio:

1) Evidência de hemorragia;

2) Evidência de infarto multilobar, com hipodensidade envolvendo mais do que 1/3 do hemisfério cerebral acometido.

Referências das recomendações atuais da American Heart Association:

1. Adams, H P Jr, del Zoppo, G, Alberts, MJ et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke 2007; 38:1655.
2. Hacke, W, Kaste, M, Bluhmki, E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008; 359:1317.
3. Del Zoppo, GJ, Saver, JL, Jauch, EC, et al. Expansion of the time window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissue plasminogen activator. A science advisory from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2009 May 28;