sábado, 18 de julho de 2009

Peritonite bacteriana espontânea - tratamento e profilaxia


A conduta em pacientes com suspeita de PBE pode ser resumida no algoritmo abaixo.

Em pacientes com febre, dor abdominal ou estado mental alterado, o tratamento deve ser iniciado assim que a coleta de cultura de líquido ascítico, hemocultura e urocultura sejam feitas. Em pacientes sem esses comemorativos, é razoável que se espere, ao menos, a contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico.

Tratamento

A terapia empírica na suspeita de PBE deve ser iniciada o mais rápido possível, para maximizar as chances de sobrevida. Os principais indicadores de terapia empírica são os achados inexplicados de: a) temperatura maior que 37,8 graus Celsius, b) dor abdominal espontânea ou à palpação; c) alteração de estado mental e d) contagem de PMN no líquido ascítico maior que 250 céls/mm3.

A maior parte dos casos de PBE são devidos a bactérias da flora intestinal, como Eschericia coli e Klebsiella; porém, infecções estreptocócicas e estafilocócicas também podem ocorrer. Cefotaxima ou outra cefalosporina de 3a geração, como ceftriaxona, são a terapia de escolha, de primeira linha. Recomenda-se o tratamento por 5 dias e, então, a reavalição do paciente - se houver a comum resposta dramática ao tratamento, a terapia é comumente interrompida. Se, no entanto, a dor ou febre persistirem, a paracentese deve ser repetida e a decisão de continuar ou não o tratamento dependerá da resposta de PMN no líquido ascítico.
- PMN menor que 250 - tratamento interrompido
- PMN maior que o valor pré-tratamento - exploração cirúrgica de foco infeccioso
- PMN maior que 250, porém menor que os valores pré-tratamento - a antibioticoterapia é mantida por 48h e a paracentese é, então, repetida.

Se houver suspeita clínica de peritonite bacteriana secundária, geralmente se repete a paracentese em 48h.

Segundo o estudo de Sort et al, publicado em 1999 no New England Journal of Medicine, "Effect of Intravenous Albumin on Renal Impairment and Mortality in Patients with Cirrhosis and Spontaneus Bacterial Peritonitis", o uso de albumina intravenosa 1,5g/kg no primeiro dia e 1g/kg após 48h diminuiu os índices de mortalidade intra-hospitalar e de insuficiência renal significativamente , supostamente justificada por melhora hemodinâmica, menor ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e melhora do volume intravascular efetivo. , com consequente melhor perfusão renal. Essa medida, apesar de ser considerada ainda bastante cara, tem sido preconizada em diversos serviços de emergência no mundo.

Profilaxia

- Os estudos randomizados e controlados deram suporte tanto para a profilaxia intermitente quanto à contínua em pacientes do alto risco, ou seja, aqueles com história de PBE prévia ou com concentração de proteína no líquido ascítico menor que 1,5 g/dL. Sugere-se:
a) Uso prolongado, de duração indefinida, de quinolona em regime ambulatorial (ex: norfloxacina 400 mg VO 1x/dia) ou de sulfametoxazol-trimetoprim (um comprimido por dia) em pacientes com episódio prévio de PBE (evidência Grau 2B). Não se recomenda o uso de regimes semanais ou 5x/semana.
b) Profilaxia prolongada, de duração indefinida, nos pacientes com proteína no líquido ascítico menor que 1,5 g/dL e: (1) Escore de Child-Pugh maior que 9 e bilirrubina maior que 3 mg/dL ou (2) creatinina sérica maior que 1,2 mg/dL ou Uréia maior que 40 mg/dL ou hiponatremia (sódio sérico menor que 130 mg/dL);
c) Em pacientes com cirrose descompensada hospitalizados por hemorragia digestiva alta, recomenda-se o uso inicial de ceftriaxona 1 g EV 1x/dia (Grau 1A). Troca-se para norfloxacina 400 mg 2x/dia ou SMX-TMP 1 cp 2x/d até o total de 7 dias de uso de antimicrobiano, assim que o paciente estabilizado, sem sangramento e capaz de ingerir medicação oral.
d) Pacientes com cirrose, internados por outro motivo, com concentração de proteínas no líquido ascítico menor que 1 g/dL, utiliza-se norfloxacina 400 mg/d ou SMX/TMP 1x/d até a alta hospitalar.

Para mais informações sobre peritonite bacteriana espontânea, vejam o artigo recente (2009) do World Journal of Gastroenterology, por Koulaouzidis et al., do Reino Unido.

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