Epilepsia e Escolha da Terapia Anticonvulsivante

A. Considerações sobre a escolha do agente anticonvulsivante:

1. Abreviaturas:

a. CBZ = carbamazepina

b. CLON = clonazepam

c. ESM = etossuximida

d. FEL = felbamato

e. FFT = fosfenitoína

f. GAB = gabapentina

g. LAM = lamotrigina

h. LEV = levatiracetam

i. OXC = oxcarbazepina

j. FB = fenobarbital

k. FT = fenitoína

l. PRE = pregabalina

m. PRIM = primidona

n. TIAG = tiagabina

o. TOP = topiramato

p. VPA = valproato

q. VIG = vigabatrina

r. ZON = zonisamida

ATENÇÃO: este texto foi escrito de forma sintética, resumida, como um "guia rápido". Seu uso não é recomendado como guia para terapêutica. Busque o aprofundamento do conhecimento em referências bibliográficas consagradas, como tratados de neurologia, artigos originais e de revisão e diretrizes das sociedades de especialistas.

2. O uso de monoterapia é recomendável, sempre que possível (até 65% dos pacientes podem ser mantidos nesse regime);

a. O anticonvulsivante é selecionado de acordo com o tipo de crise convulsiva, com caraterísticas específicas do paciente e com os efeitos colaterais;

b. Avaliação cirúrgica deve ser considerada sempre que a combinação de drogas falhar em controlar a epilepsia;

c. Deve ser dada atenção especial à interação de drogas em pacientes idosos, que frequentemente utilizam de polifarmácia.

d. Agentes mais recentes (gabapentina, lamotrigina, tiagabina, topiramato, vigabatrina e zonisamida) não mostraram diferença de eficácia na epilepsia parcial, mas a lamotrigina apresenta um tempo para falência do tratamento mais prolongado;

3. Anti-epilépticos de amplo espectro:

a. Geralmente boa escolha para o tratamento de adultos;

b. Valproato, lamotrigina, topiramato, levatiracetam, zonisamida

4. Anti-epilépticos de espectro estreito:

a. Uso na epilepsia focal com crises parciais (simples ou complexas) ou secundariamente generalizadas;

b. Carbamazepina, Oxcarbazepina, fenitoína, gabapentina, tiagabina, pregabalina

5. Agentes de escolha no idoso:

a. Gabapentina é provavelmente o melhor tolerado por essa população e deve sempre fazer parte da primeira linha;

b. Gabapentina e lamotrigina são melhor toleradas que carbamazepina na epilepsia geriátrica;

c. Sempre que possível, substituia a carbamazepina pela oxcarbazepina;

d. Gabapentina, vigabatrina e lamotrigina são boas escolhas para 2a droga, na terapia dupla - esses três agentes podem ser usados como primeira linha em crises parciais ou secundariamente generalizadas;

e. É melhor evitar o uso de fenobarbital, primidona e clobazam.

6. Tratamento das epilepsias parciais sintomáticas:

a. Tradicionalmente usa-se carbamazepina, primidona, fenobarbital, fenitoína e valproato;

b. Agentes mais novos: Lamotrigina, topiramato, gabapentina, oxcarbazepina e zonisamida;

c. A lamotrigina parece ser a medicação mais efetiva, seguida pela carbamazepina;

7. Tratamento da epilepsia generalizada idiopática:

a. Crises de ausência de início na infância: Etossuximida é primeira escolha. Valproato e lamotrigina são a segunda escolha e parecem ter eficácia equivalente;

b. Crises de ausência de início na vida adulta: Valproato é primeira escolha. Etossuximida e lamotrigina parecem ser equivalentes.

c. Agentes mais novos: lamotrigina, topiramato e zonisamida;

d. Valproato é superior à lamotrigina em eficácia, e melhor tolerado que o topiramato. É sempre primeira escolha em adultos com epilepsia generalizada, não classificada.

8. Indução de enzimas do metabolismo hepático

a. Indutoras do Cit. P450 de amplo espectro: fenitoína, carbamazepina, fenobarbital;
Indutores de espectro estreito, de efeito menos significativo: oxcarbazepina, topiramato (em altas doses);

b. Aumentam o clearence de algumas drogas, como os anticoncepcionais orais;

c. Se há a intenção de se usar anticoncepcionais em conjuntos com essas drogas, a pílula deve ter, pelo menos, 50 mcg de etinilestradiol. Ou seja: anticoncepcionais de baixa dose (menos que 30 mcg de etinilestradiol) não são confiáveis nessa situação.

9. A resistência a múltiplas drogas pode estar relacionada à alta expressão da bomba de efluxo de drogas ABCB1.

Terapia combinada em epilepsia refratária

a. Valproato e lamotrigina;

b. Valproato e carbamazepina;

c. Carbamazepina e vigabatrina;

d. Lamotrigina e topiramato;