quinta-feira, 9 de julho de 2009

Epilepsia e Escolha da Terapia Anticonvulsivante


A. Considerações sobre a escolha do agente anticonvulsivante:
1. Abreviaturas:
a. CBZ = carbamazepina
b. CLON = clonazepam
c. ESM = etossuximida
d. FEL = felbamato
e. FFT = fosfenitoína
f. GAB = gabapentina
g. LAM = lamotrigina
h. LEV = levatiracetam
i. OXC = oxcarbazepina
j. FB = fenobarbital
k. FT = fenitoína
l. PRE = pregabalina
m. PRIM = primidona
n. TIAG = tiagabina
o. TOP = topiramato
p. VPA = valproato
q. VIG = vigabatrina
r. ZON = zonisamida
ATENÇÃO: este texto foi escrito de forma sintética, resumida, como um "guia rápido". Seu uso não é recomendado como guia para terapêutica. Busque o aprofundamento do conhecimento em referências bibliográficas consagradas, como tratados de neurologia, artigos originais e de revisão e diretrizes das sociedades de especialistas.
2. O uso de monoterapia é recomendável, sempre que possível (até 65% dos pacientes podem ser mantidos nesse regime);
a. O anticonvulsivante é selecionado de acordo com o tipo de crise convulsiva, com caraterísticas específicas do paciente e com os efeitos colaterais;
b. Avaliação cirúrgica deve ser considerada sempre que a combinação de drogas falhar em controlar a epilepsia;
c. Deve ser dada atenção especial à interação de drogas em pacientes idosos, que frequentemente utilizam de polifarmácia.
d. Agentes mais recentes (gabapentina, lamotrigina, tiagabina, topiramato, vigabatrina e zonisamida) não mostraram diferença de eficácia na epilepsia parcial, mas a lamotrigina apresenta um tempo para falência do tratamento mais prolongado;
3. Anti-epilépticos de amplo espectro:
a. Geralmente boa escolha para o tratamento de adultos;
b. Valproato, lamotrigina, topiramato, levatiracetam, zonisamida
4. Anti-epilépticos de espectro estreito:
a. Uso na epilepsia focal com crises parciais (simples ou complexas) ou secundariamente generalizadas;
b. Carbamazepina, Oxcarbazepina, fenitoína, gabapentina, tiagabina, pregabalina
5. Agentes de escolha no idoso:
a. Gabapentina é provavelmente o melhor tolerado por essa população e deve sempre fazer parte da primeira linha;
b. Gabapentina e lamotrigina são melhor toleradas que carbamazepina na epilepsia geriátrica;
c. Sempre que possível, substituia a carbamazepina pela oxcarbazepina;
d. Gabapentina, vigabatrina e lamotrigina são boas escolhas para 2a droga, na terapia dupla - esses três agentes podem ser usados como primeira linha em crises parciais ou secundariamente generalizadas;
e. É melhor evitar o uso de fenobarbital, primidona e clobazam.
6. Tratamento das epilepsias parciais sintomáticas:
a. Tradicionalmente usa-se carbamazepina, primidona, fenobarbital, fenitoína e valproato;
b. Agentes mais novos: Lamotrigina, topiramato, gabapentina, oxcarbazepina e zonisamida;
c. A lamotrigina parece ser a medicação mais efetiva, seguida pela carbamazepina;
7. Tratamento da epilepsia generalizada idiopática:
a. Crises de ausência de início na infância: Etossuximida é primeira escolha. Valproato e lamotrigina são a segunda escolha e parecem ter eficácia equivalente;
b. Crises de ausência de início na vida adulta: Valproato é primeira escolha. Etossuximida e lamotrigina parecem ser equivalentes.
c. Agentes mais novos: lamotrigina, topiramato e zonisamida;
d. Valproato é superior à lamotrigina em eficácia, e melhor tolerado que o topiramato. É sempre primeira escolha em adultos com epilepsia generalizada, não classificada.
8. Indução de enzimas do metabolismo hepático
a. Indutoras do Cit. P450 de amplo espectro: fenitoína, carbamazepina, fenobarbital;
Indutores de espectro estreito, de efeito menos significativo: oxcarbazepina, topiramato (em altas doses);
b. Aumentam o clearence de algumas drogas, como os anticoncepcionais orais;
c. Se há a intenção de se usar anticoncepcionais em conjuntos com essas drogas, a pílula deve ter, pelo menos, 50 mcg de etinilestradiol. Ou seja: anticoncepcionais de baixa dose (menos que 30 mcg de etinilestradiol) não são confiáveis nessa situação.
9. A resistência a múltiplas drogas pode estar relacionada à alta expressão da bomba de efluxo de drogas ABCB1.
Terapia combinada em epilepsia refratária
a. Valproato e lamotrigina;
b. Valproato e carbamazepina;
c. Carbamazepina e vigabatrina;
d. Lamotrigina e topiramato;

14 comentários:

  1. Caro Pedro, acho que existem alguns equívocos nas suas colocações. Segundo a academia americana de neurologia, Liga Brasileira de Epilepsia e outros Boards que se prezam em criar algoritimos de tratamento para epilepsia, a Oxcarbazepina é a droga de PRIMEIRA escolha nas crises parciais simples, complexas ou com generalização secundária.
    Outra equívoco, a oxcarbazepina não é metabolizada no citocromo P450, portanto não há, ou quando há é muito baixa, a indução hepática.
    Cuidado! Quase médico, não divulgue o que vc não tenha propriedade para discutir.

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  2. Prezado Marcos,
    Obrigado pelos comentários. Permita-me respondê-los.
    A oxcarbazepina é, realmente, uma fraca indutora de enzimas do citocromo P450 - induz especialmente as enzimas CYP3A4 e CYP2C9. É considerada uma indutora de pequeno espectro. As drogas anti-epilépticas clássicas, fenitoína, fenobarbital, carbamazepina e primidona, são consideradas indutoras de "grande espectro", por induzirem várias das enzimas do cit P450, como a CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4, assim como glucorunil transferases e epóxido hidrolase. Concordo que essa característica é uma das grandes responsáveis pela sua vantagem em relação à carbamazepina, um perfil de interações medicamentosas mais seguro e de manejo mais fácil.
    Repare que, ao pé da letra, a oxcarbazepina é, sim, indutora de metabolismo hepático - dessa forma a informação contida no texto não estaria errada. Porém, como o texto está escrito de uma forma muito sintética, como um "guia rápido", concordo que a forma como a informação foi colocada pode deixá-la sujeita a dupla interpretação - como a de incluir o fármaco no mesmo grupo que as DAE's mais antigas. Portanto, vou reformar essa informação no texto.
    Quanto ao uso da oxcarbazepina para crises parciais e com generalização secundária - é exatamente esse o uso que o texto está sugerindo para esta droga. Não entendi o que você quis dizer.
    O problema do texto acima é que é uma tradução adaptada de um pequeno guia norte-americano e informações muito resumidas podem se sujeitar a mais de uma interpretação. Pretendo ampliar esse texto, em breve.
    Att,
    Pedro Brandão

    Referências:
    Silvado C. Farmacogenética e antiepilépticos (farmacologia das drogas antiepilépticas: da teoria à prática). Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology 2008; 14 (S2):51-66.
    Perucca E. Clinical relevant drug interactions with antiepileptic drugs. Br J Clin Pharmacol 2006; 61:246-255.

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  3. Oi Pedro, gostaria de um conselho. Meu marido sofre de epilepsia, nao tem crises convulsivas nao, tem sim crises de ausencia. Estava tomando valpakine e lamotrigina, tava bem, porem com muita tremedeira devido ao valproato de sodio. A medica aumentou a dose da lamotrigina e está tirando aos poucos o valproado e ta fazendo a substituiçao do valproato pelo topiramato associado a lamotrigina. O que vc acha disso???

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  4. Ola,gostaria d saber qual o efeito se eu trocar o fenitoina pelo lamotrigina.

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  5. É bom trocar a carba pela oxcarbamazepina.

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  6. Doutor, meu filho faz tratamento há vários anos sobre a epilepsia de ausências. Toma 1200Mg de oxcarbazepina (400mg cada 8 horas) Lamotrigina 200mg (100mg as cada 12 horas) e frisium 20mg por dia. Sempre que tem uma emoção muito forte, ansiedade, estres, alegria, tristeza, preocupação tem uma ausência, isso acontece esporadicamente.
    Já troquei várias vezes de médico e ninguém consegue evitar.
    O que me recomendaria?

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  7. Eu posso usar a carba.eo fenobarbital juntos ?

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  8. Olá eu tomo fenobarbital a 5 anos, só um por dia, mais agora o médico passou a carbamazepina pois mesmo não tendo mais crises convulsivas, continuo tendo crises de ausência. Gostaria de saber se tomando os dois juntos eu terei forte sonolência, fico preocupada pois moro sozinha com minha filha de 3 anos e tenho medo de tomar e dormir muito profundamente com ela aqui sozinha.

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  9. Olá eu tomo fenobarbital a 5 anos, só um por dia, mais agora o médico passou a carbamazepina pois mesmo não tendo mais crises convulsivas, continuo tendo crises de ausência. Gostaria de saber se tomando os dois juntos eu terei forte sonolência, fico preocupada pois moro sozinha com minha filha de 3 anos e tenho medo de tomar e dormir muito profundamente com ela aqui sozinha.

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  10. boa noita meu filho tem sindrome de angelmane e por causa desta sindrome ele nao pode toma estes medicamento Carbamezapina, vigabatrina e tigabina gostaria de saber se alguma destas subistancia tem no topiramato e no clobrazam

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  11. como posso trocar o hidantal por oleptal 600 ml duas doses diarias,

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  12. precisa tomar o torwal junto,o medico indicou meio oleptal e 1 hitantal, durante 5 dias,um hitnata e 1 oleptal durante 5 dias, meio hidanta e um oleptal e cinco dias duas vx ao dia, 1 oleptal de manha e anoite de 600ml , e mais o trval

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  13. Boa tarde, Dr. Pedro!
    Estou no desespero total e preciso de sua orientação.
    Minha filha tem 05 anos de idade e a 02 meses estar apresentando algo até então desconhecido para nós,foi diagnosticada com Epilepsia mioclônica.
    Hoje ela toma DEPAKENE - 7,5ml (08:00 e 20hs) e meio comprimido de FRISIUM, na ressonância e mapeamento cerebral não deu nada, mas as crises continuam, sendo que não tem convulsão, mas a médica dela falou que o tipo de epilepsia é de difícil tratamento.
    Estou ficando desesperada!

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  14. Bom dia minha esposa retirou a hipófise tumor ela tomava oxcarbamazepina e fenitoina e faz uso de desmopressina blz aí ela começou a vomitar te ver 4 convulsões chamei o Samuel foi levada ao hospital Santa marcelina passou com outro médico fez exame de sangue constatou que o sódio dela estava 122 o outro médico disse que a oxcarbamazepina abaixa os níveis de sodio então ele trocou a oxcarbamazepina pelo clobazam e fenitoina queria saber se realmente isso procede clobazam ajuda nas convulsões ele com esse clobazam só dorme me ajude por favor

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