São dúvidas comuns dos médicos ao iniciar o tratamento do tromboembolismo pulmonar agudo:
1) Devo iniciar a anticoagulação?
2) Devo iniciar com qual anticoagulante?
3) Qual a dose mais apropriada?
4) Como eu consigo/devo monitorizar o tratamento?
5) Qual a evidência clínica que dá suporte ao seu uso?
6) Quais as complicações mais comuns?
7) Até quando o tratamento deve ser mantido?
Início do tratamento
Indicado para todos os pacientes com alta suspeita clínica de TEP ou em que o TEP seja confirmado, porque a mortalidade sem o tratamento (30%) supera muito o risco de sangramento importante (3%).
Considerar caso a caso se a suspeita clínica de TEP for baixa/moderada.
Opções
a) Heparina de baixo peso molecular subcutânea (HBPM SC)
b) Heparina não fracionada intravenosa (HNF IV)
c) Heparina não fracionada subcutânea (HNF SC)
d) Fondaparinux subcutâneo
(A) para pacientes hemodinamicamente estáveis, é a droga de escolha;
(B) Hipotensão persistente secundária ao TEP (que, geralmente, é maciço, e tem maior probabilidade de necessitar de trombólise), obesidade mórbida, ou risco aumentado de sangramento;
(C) Hepatina SC ou IV também é usada se o Clearence de Creatinina é menor que 30 mL/min; por ter farmococinética e efeitos mais facilmente monitorizáveis (com o TTPa) e porque não há boas evidências de estudos randomizados e controlados que admitam o uso da HBPM ou do fondaparinux.
(D)
HBPM
Quando comparada à HNF, em pacientes com estabilidade hemodinâmica, há menor mortalidade, menor recorrência de trombose e menos sangramentos importantes. Outras vantagens: biodisponibilidade maior, farmacocinética mais previsivel, possibilitanto a administração em uma ou duas doses diárias, menor incidência de trombocitopenia auto-imune e dose fixa, que não necessita de ajuste.
Formulações e doses mais comuns:
a) Enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12h ou 1,5 mg/kg 24/24h
b) Tinzaparina 175 UI/kg SC 24/24h (contra-indicada em maiores de 70 anos e com IRC)
c) Dalteparina 200 UI/kg SC 24/24h por 30 d. A partir de 31d, utilizar a dose de 150 UI/kg SC 24/24h (máximo de 18.000 UI - ou seja, contra-indicada em pacientes com mais de 90 kg)
Monitorização da atividade do fator Xa
Recomendada em situações especiais:
a) Obesidade mórbida (IMC maior que 40 kg/m2)
b) Baixo peso corporal (mulheres com menos de 45 kg e homens com menos de 57 kg)
c) Insuficiência renal:
ClCr entre 30 e 80 mL/min - não é necessário ajuste de dose;
ClCr menor que 30 mL/min - é recomendado o uso de HNF;
d) Gestação;
Heparina não fracionada (HNF)
Seu uso intravenoso era o tratamento inicial preferido pois foi o único medicamento testado contra o placebo que mostrou redução da mortalidade. Porém, já há estudos que mostram melhores resultados com o uso subcutâneo da heparina.
O uso IV é preferido nas seguintes situações:
a) Hipotensão persistente secundária a TEP;
b) Risco aumentado de sangramento - é o anticoagulante de mais curta ação, que pode ter seu efeito revertido com a suspensão da infusão;
c) Quando considera-se a possibilidade de trombólise, para diminuir o hiato entre a suspensão da anticoagulação e o início da trombólise.
HNF SC é um agente aceitável como primeira escolha, mas há mais experiência com o uso de HBPM. Qualquer regime de administração de HNF é preferível em pacientes com insuficiência renal, devido à conveniência da monitorização da atividade com o TTPa.
Regimes de administração:
HNF IV:
1) Heparina não fracionada bolus EV de 80 UI/kg, seguido de infusão em bomba a 18 UI/kg/h. Titular a infusão a cada 4 a 6 horas de acordo com o TTPa (alvo de 1,5-2,5x o controle)
2) Regime de dose fixa: 5.000 UI EV em bolus, seguido de infusão em bomba a 1.000 UI/h.
HNF SC:
3) Heparina não fracionada: Dose inicial de 17.500 UI ou 250 UI/kg a cada 12h. Titulação para alcançar TTPa alvo (1,5-25x o controle) - ajustes de dose de 10-30% da dose total- TTPa coletado 6 horas após a segunda dose de cada ajuste.
4) HNF SC: 330 UI/kg, seguido de dose padrão de 250UI/kg a cada 12h. Nesse protocolo não há ajuste pelo TTPa.
Fondaparinux
É um pentassacarídeo sintético altamente sulfatado, que catalisa a inativação do fator Xa pela antitrombina sem a inibição da trombina. Parece apresentar os mesmos desfechos em termos de TEP recorrente, sangramento menor e maior, mortalidade e trombocitopenia que a HNF EV.
Administração
- menos de 50 kg: 5 mg SC 24/24h
- entre 50 e 100 kg: 7,5 mg SC 24/24h
- maior de 100 kg: 10 mg SC 24/24h
Contra-indicação:
- Insuficiência renal grave (Clearence menor que 30 mL/min)
- Parece também haver acúmulo de metabólitos na IR moderada (30-80 mL/min)
Warfarina
É autorizado o início do tratamento com warfarin no mesmo dia do início da heparina ou do fondaparinux. Somente não é permitido seu início antes destes anticoagulantes.
Seu uso deve ser concomitante à HFN, HBPM ou Fondaparinux por, no mínimo, 5 dias, até que o INR alcance valores entre 2,0 e 3,0 por, pelo menos, 24 h. Warfarin age sobre a produção dos fatores de coagulação vitamina K dependentes, que tem uma meia-vida média de 36-72h. Durante os primeiros 5 dias, o TP vai refletir somente a perda do fator VII, não representando anticoagulação adequada porque a via intrínseca permaneceria intacta.
Dose: 5 mg VO 24/24h nos primeiros 2 dias, e a partir daí, de acordo com ajuste no INR. Em idosos, pode-se começar com doses menores. INR alvo: 2,5 (2,0-3,0) - medida diária ou a cada 2 d.
Atenção: pacientes com deficiência de Proteína C conhecida sofrem risco aumentado de necrose cutânea induzida por warfarin.
Complicações da anticoagulação
Sangramentos maiores (AVCh, hemorragia retroperitoneal, qualquer sangramente que leve à hospitalização, transfusão ou morte):
Risco de 3% associado à HNF IV, similar ao fondaparinux e à HNF SC. Menor risco com a HBPM SC.
Manejo: controle com protamina, que reduz o sangramento por neutralização da atividade da antitrombina, apesar de ter pouco efeito sobre o fator Xa. Podem ser utilizados também plasma fresco congelado (para antagonizar melhor a HBPM) e vitamina K IM (antagonismo da warfarina)
Trombocitopenia imune: não há fatores de risco identificáveis. É uma reação idiossincrática.
Duração da terapia:
- Primeiro episódio, fatores de risco modificáveis (imobilização, cirurgia, trauma): mínimo de 3 meses
- Primeiro episódio, não provocado (ou seja, sem fatores de risco modificáveis): Guideline do American College of Chest Physicians recomenda, pelo menos, 3 meses de terapia, e então, reavaliação da necessidade de continuar (procurar por evidências de recorrência da trombose).
- TEP recorrente - terapia com warfarina indefinidamente.
Para melhores e mais completas informações sobre as diretrizes atuais, consultar:
