sábado, 18 de julho de 2009

Neutropenia febril


Princípios gerais

- Febre e neutropenia é uma emergência médica que requer a administração imediata de antibioticoterapia de amplo espectro;
- A incidência de infecção oculta de em um paciente com neutropenia febril aumenta com a gravidade da neutropenia. A morbimortalidade também aumenta nos pacientes com neutropenia grave (contagem de neutrófilos menor que 100/microlitro).
- Fatores que contribuem para a patogenia: efeitos diretos da quimioterapia sobre as barreiras mucosas, e déficits imunológicos relacionados à neoplasia de base;

Patógenos

- Uma fonte infecciosa é reconhecida em somente 30% dos episódios de neutropenia febril. Organismos gram-negativos predominavam nas décadas passadas. Porém, atualmente, cada vez mais infecções por gram positivos são documentadas. Parecem contribuir para tal tendência: o uso prologado de acessos venosos implantáveis e o uso empírico e profilático de antimicrobianos com cobertura anti-gram negativos.
- Infecções virais, especialmente por HSV (herpes vírus humano), e infeções fúngicas também são comuns neste grupo de pacientes.

Avaliação inicial

- Exame físico completo visando identificar a fonte da infecção - lembrar que, na ausência de neutrófilos, os sinais de inflamação podem ser bastante sutis. A revisão de sistemas e o exame físico devem ser repetidos diariamente!

Antibioticoterapia empirica (conforme recomendação da base de dados UpToDate)

- Neutropenia e febre no paciente com câncer = Tratamento imediato com antimicrobianos de amplo espectro (Evidência grau 1A). É o "infarto da hematologia" - trata-se como EMERGÊNCIA.
- A seleção do antimicrobiano deve ser guiada pela história pessoal do paciente: alergia, sinais e sintomas, uso recente de antibióticos e dados de culturas, e baseia-se no conhecimento nos padrões de infecção do seu nosocômio. Idealmente devem ser escolhidos antimicrobianos bactericidas e eles devem ser administrados por outra via que não o cateter implantado.
- Não há uma escolha óbvia ótima de antimicrobiano. Terapia combinada e monoterapia mostraram resultados similares. Recomenda-se o uso de monoterapia com cefepime ou um carbapenêmico como terapia inicial (grau 2A). Em pacientes mais criticamente enfermos, sugere-se a adição de um aminoglicosídeo, para melhor cobertura contra gram negativos. (Grau 2B). Se o paciente é criticamente enfermo e tem insuficiência renal, recomenda-se o uso de uma fluoroquinolona ou aztreonam (Grau 2C).
- Monitore de perto o estado clínico do paciente: qualquer evidência de progressão ou nova complicação indica troca da antibioticoterapia.
- NÃO é recomendada a cobertura para gram-positivos com vancomicina ou linezolida como rotina (Grau 1A). Entretanto é recomendada a adição desses antimicrobianos nas seguintes condições: hipotensão, mucosite, infecção de pele ou no sítio de inserção de cateter, história de colonização com MRSA (Staphylococcus aureus resistente a oxacilina), profilaxia recente com quinolona ou deterioração clínica geral.

Duração da terapia

- Se a fonte infecciosa foi identificada, utilizar a padronização para o germe específico e o sítio da infecção.
- Se não há fonte prontamente identificável, o tempo de interrupção da terapia depende da resolução da febre e da neutropenia. É sugerido que os antibióticos sejam interrompidos se a contagem de neutrófilos utrapassar 500 e o paciente manter-se afebril. (Grau 2C)
- Se não há fonte prontamente identificada, mas o paciente permanece afebril, apesar da neutropenia, estender a terapia para um total de 14 dias com descontinuação cuidadosa da terapia. (Grau 2C)
- No paciente com fonte identificada que melhora com a antibioticoterapia, sugere-se a troca por agentes orais apropriados para completar a terapia.

Terapia antifúngica empírica

- Recomendada naqueles sem fonte infecciosa evidente que não melhoram seu estado clínico em 5 dias (febre persistente), apesar do uso de antimicrobianos de amplo espectro (Grau 1A). A recomendação inicial é o uso de caspofungina como primeira linha. (Grau 1B).

Remoção do cateter

Recomendada naqueles com candidemia relacionada ao cateter ou com bacteremia por um dos seguintes microorganismos: S. aureus, Pseudomonas spp., micobactérias atípicas de crescimento rápido, Stenotrophomonas spp. Bacillus spp. ou Corynebacterium jeikeium.

Pacientes de baixo risco

- Terapia oral ou ambulatorial é uma opção razoável em pacientes com neutropenia febril de baixo risco que cumprem todos os critérios para um manejo segura à distância.
- Essa conduta deve ser limitada aos centros com grande experiência em identificação, tratamento e monitorização de pacientes de baixo risco.

- Critérios: estrutura institucional com suporte (departamento de emergência, laboratório e radiologia) disponível 24h por dia, 7 dias por semana; equipe de profissionais de saúde dedicada e experiente; disponibilidade de dados de resistência e susceptibilidade da microbiota institucional; seleção cuidadosa de pacientes; regimes de tratamento apropriados, monitorização ambulatorial frequente; família e pacientes motivados e participantes; adequadas condições de transporte e comunicação, proximidade ao centro de saúde.

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