quinta-feira, 9 de julho de 2009

Farmacologia dos anticonvulsivantes


Benzodiazepínicos:
a. Ligam-se à subunidade alfa do receptor de GABA (ácido gamaaminobutírico), aumentando a atividade endógena deste neurotransmissor;
b. É muito útil em crises epilépticas relacionadas ao álcool ou à crise de abstinência alcoólica;
c. Diazepam: muito usado em "grande mal" (crise tônico-clônica), crises relacionadas ao etilismo; 5 mg EV/IM. Pode ser um pouco menos efetivo que o lorazepam na crises epilépticas fora do ambiente hospitalar;
d. Lorazepam : menor meia vida que o diazepam: uso mais recomendado na abstinência alcoólica; 2 mg EV após crise epiléptica na abstinência etílica previne nova convulsão em 90% dos casos;
e. Clonazepam: útil em crises mioclônicas e em ansiedade;
f. Midazolam: efetivo em interromper crises epilépticas - pode ser dado na cavidade oral como suspensão;
g. Midazolam líquido oral pode ser tão efetivo em interromper convulsões quanto diazepam retal;

Fenitoína:
a. Uso: epilepsia parcial e crises tônico-clônicas generalizada;
b. Efeitos colaterais: alterações cognitivas, hiperplasia gengival, hirsutismo, nistagmo, ataxia;
c. Hipotensão é frequente após injeção intravenosa
d. Overdose: ataxia, nistagmo vertical, indução de crises epilépticas, letargia - pode ocorrer se o paciente, já usuário crônico, recebe dose endovenosa;
e. Para o melhor ajuste de dose, é recomendável a determinação dos níveis séricos;

Fosfenitoína:
a. Metabólito da fenitoína que permite administração endovenosa ou intramuscular;
b. Não causa hipotensão na infusão EV rápida;
c. Para o melhor ajuste de dose, é recomendável a determinação dos níveis séricos;

Carbamazepina:
a. Uso: epilepsia parcial complexa, crises convulsivas generalizadas, segunda escolha na epilepsia mioclônica;
b. Mecanismo: bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependentes;
c. Atualmente considerado de segunda linha na epilepsia parcial do adulto (após a lamotrigina)
d. Efeitos colaterais: diplopia, alterações gastrointestinais, diminuição da contagem de leucócitos (em 5-10%), rash, alergia
e. Efeitos colaterais graves: agranulocitose, plaquetopenia, anemia aplástica (1:20.000).
f. Monitorização do hemograma semanalmente no início do tratamento e mensalmente a partir no 2o. mês,
g. Metabolizado pelas enzimas hepáticas do grupo CYP3A4, pode reduzir a eficácia dos anticoncepcionais orais;
h. Interações com: warfarina, estrogênios, teofilina, álcool, naproxeno;
i. Monitorização do nível sérico também é recomendada;
j. Risco de síndrome de Stevens-Johnson: maior que 3 a cada 10.000 pessoas da população caucasiana; maior que 30 a cada 10.000 de populações asiáticas, especialmente chineses, onde tem relação com o HLA-B*1502.

Oxcarbazepina:
a. Análogo da carbamazepina, pró-droga que requer metabolismo hepático;
b. Aprovado pela FDA para uso oral na epilepsia parcial;
c. Pode ser usado como monoterapia ou adjuvante em adultos; em crianças só se usa como terapia adjuvante;
d. Mecanismo: bloqueio de canais de sódio voltagem-dependentes;
e. Monoterapia: tão eficaz quanto carbamazepina, valproato ou fenitoína em adultos;
f. Efeitos colaterais: sonolência, tontura, náuseas e vômitos, rash - menos efeitos que a carbamazepina
g. Nunca foi relatada toxicidade hepática ou hematológica.
h. Reatividade cruzadanos alérgicos a carbamazepina: entre 20-30%;
i. Pode inibir os sistemas enzimáticos CYP 2C19 e CYP3A4/5 - não é afetado pelos inibidores do CYP3A4;
j. Dose inicial: 300 mg duas vezes ao dia; até o máximo de 1200-2400 mg por dia;

Valproato:
a. Ácido valpróico/valproato
b. Divalproex é o agente preferido;
c. Uso: todas os tipos de epilepsia; primeira linha na epilepsia generalizada não classificada do adulto;
d. Efeitos colaterais: intolerância gastrointestinal, aumento do apetite e ganho de peso, fadiga, tremores, perda de cabelo (5-10%, reversível);
e. Efeitos graves: hepatotoxicidade (interação com outras drogas) - é necessário monitorar função e enzimas hepáticas;
f. Também causa hiperandrogenismo, síndrome dos ovários policísticos e oligomenorréia;
g. Também usado na fase maníaca do distúrbio bipolar;
h. Útil para profilaxia de enxaqueca;
i. Monitorar níveis séricos otimiza o tratamento;

Etossuximida:
a. Uso restrito à antiga epilepsia do tipo "pequeno mal", crise generalizada de ausência.
b. Efeitos colaterais: discrasias sanguíneas, ataxia, tontura, hepatite medicamentosa (monitorar hemograma e enzimas hepáticas)
c. Dose: 500 mg VO por dia inicialmente; aumentar em 250 mg a cada 4-7 dias até o máximo de 1,5 g por dia;
d. Aumenta os níveis séricos de valproato, fenobarbital e fenitoína;
e. Monitorar níveis sericos!

Gabapentina:
a. Eficaz em epilepsia parcial ou secundariamente generalizada, em monoterapia ou adjuvância;
b. Reduz a incidência de crises secundariamente generalizadas;
c. Bem tolerada em comparação aos outros agentes - considerar como primeira linha em idosos;
d. Mecanismo: Inibe canais de sódio e transporte de aminoácidos no sistema nervoso central;
e. Interações: não altera concentração plasmática de outras drogas;
f. Muito usado para dor crônica neuropática, como a neuralgia pós-herpética;
g. Mais seguro que outros agentes: efeitos colaterais de longo prazo não são significativos;
h. Efeitos colaterais: geralmente leves - sonolência, tontura, ataxia, fadiga, nistagmo e náuseas.
Pregabalina:
a. Análogo estrutural do GABA e da gabapentina; altera a função do canal de cálcio;
b. Aprovado para uso em epilepsia, neuralgia pós-herpética e dor neuropática periférica do diabetes mellitus;
c. Dose inicial: 150 mg por dia, dividido em 2 ou 3 doses - aumentar até o máximo de 300 mg por dia na dor neuropática ou 600 mg por dia na epilepsia;
d. Efeitos adversos dose-dependentes: tontura, sonolência, visão borrada, ganho de peso, edema periférico;
e. Associada à euforia;

Lamotrigina:
a. Uso: epilepsia parcial do adulto;
b. Mecanismo de ação: Bloqueio de canais de sódio voltagem dependentes;
c. Metabolismo por glucorunização: não induz enzimas do citocromo P450 e tem poucas interações medicamentosas;
d. Valproato inibe o metabolismo da lamotrigina e lamotrigina diminui os níveis séricos de valproato;
e. Muito bem tolerado quando usada em mono ou politerapia;
f. Primeira escolha em epilepsia de início geriátrico;
g. Clinicamente mais eficaz que carbamazepina, topiramato e gabapentina na epilepsia parcial;
h. Não é tão eficaz como a carbamazepina em convulsões generalizadas e complexas;
i. A maioria dos pacientes começa o tratameto com a dose de 50 mg VO por dia, mantida por duas semanas, e, então, aumentada para 300-500 mg por dia;
j. Em idosos, iniciar com 25 mg por dia por 2 semanas, quando se passa a administrar duas vezes por dia, com lento incremento de dose;
k. Eficaz e bem tolerada em crianças com a síndrome de Lennox-Gastaut;

Topiramato:
a. Mecanismo de ação: bloqueia canais de sódio, atenua resposta ao cainato e aumenta o efeito GABAérgico;
b. Aprovado para terapia adjuvante em adultos com epilepsia parcial;
c. Efeitos colaterais: alentecimento mental, fadiga, sonolência, mas geralmente é bem tolerado;
d. Nefrolitíase foi documentada em 1,5% dos pacientes.
e. Efeitos teratogênciso em animais (como quase todos os outros anticonvulsivantes);
f. Pode aumentar os níveis séricos de fenitoína em até 25%; outros agentes podem diminuir sua concentração sérica;
g. Dose: 200-400 mg VO por dia, como terapia adjuvante;

Fenobarbital:
a. Barbitúrico clássico, com boa atividade anticonvulsivante em dose sub-hipnótica;
b. Mecanismo de ação: liga-se à subunidade beta do receptor GABA, levando ao aumento da potência da atividade GABAérgica endógena.
c. GABA é um neurotransmissor que induz à entrada de Cl- na célula, causando inibição da atividade neuronal;
d. Eficaz em epilepsia tonico-clônica e parcial;
e. Efeitos colaterais:
e.1: Sonolência, sedação, depressão, mudança de personalidade, distúrbios de comportamento;
e.2: o efeito sedativo tende a reduzir com o uso crônico;
e.3: Rash escalatiniforme ou morbiliforme em 1-2% dos pacientes;
e.4: Encefalopatia e hiperamonemia podem acontecer em adultos;

Para mais informações:

Acesse aqui aula sobre anticonvulsivantes da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo

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