domingo, 21 de junho de 2009

Farmacologia do tratamento das emergências hipertensivas



A maioria dos pacientes com pressão arterial diastólica significativamente elevada, ou seja, maior que 120 mmHg, não apresenta lesão de órgão alvo aguda. Apesar de algumas escolas recomendarem terapia anti-hipertensiva relativamente rápida nesta situação, é possível que tal manejo agressivo cause maior risco que benefício.
Apesar disso, há algumas emergências hipertensivas que merecem redução rápida da pressão arterial, como a encefalopatia hipertensiva, a hipertensão maligna acelerada, a dissecção aguda de aorta, o edema pulmonar agudo hipertensivo.

Drogas antihipertensivas:

a) Nitroprussiato de sódio: dilatador arteriolar e venoso de rápida ação, dado em infusão intravenosa contínua. Dose inicial: 0,25-0,5 mcg/kg/min; Dose máxima: 8-10mcg/kg/min, pelo máximo de 10 minutos.

b) Nitroglicerina: dilatador venoso de rápida ação, a dilatação arteriolar é de menor grau. Dose inicial: 5 mcg/min; dose máxima: 100 mcg/min.

c) Labetalol: bloqueador adrenérgico de receptores alfa e beta, dado como infusão contínua venosa ou bolus. Bolus: 20 mg inicialmente, seguido de 20-80 mcg a cada 10 min até uma dose total de 300 mg; em bomba de infusão: 0,5-2,0 mg/min.

d) Nicardipina: bloqueador de canal de cálcio, dado em infusão contínua. Dose inicial: 5 mg/h. Dose máxima: 15 mg/h

e) Fenoldopam: agonista periférico de receptor de dopamina, em infusão contínua. Dose inicial: 0,1 mcg/kg/min; a dose deve ser titulada em intervalos de 15 minutos, dependendo da pressão arterial.

f) Hidralazina: dilatador arteriolar, dado em bolus venoso. Dose inicial: 10 mg a cada 20-30 min; dose máxima: 20 mg.

g) Propranolol: beta-bloqueador adrenérgico, administrado em infusão venosa e, após, sob a forma oral. Dose: bolus de 1-10 mcg, seguido de infusão a 3 mg/h.

O nitroprussiato têm a ação mais rápida e potente. Age em segundos e tem uma duração de ação de apenas 2 a 5 minutos. Desta forma, a hipotensão pode facilmente ser manejada com a interrupção temporária da infusão. A maior limitação ao seu uso é a toxicidade por cianeto, que geralmente se desenvolve em pacientes tratados com altas doses, por periódo prolongado (maior que 24-28 horas), ou se há insuficiência renal prévia.
A alternativa é o uso de labetalol, nicardipina e o fenoldopam. Com esses fármacos, a hipotensão é incomum e a toxicidade por cianeto não é um problema.
Fenoldopam possui a vantagem de aumentar o fluxo sanguíneo renal e a excreção de sódio, de não ser associado com o acúmulo de metabólitos tóxicos e de não precisar de ser protegido da luz.

Tratamento

Varia conforme a emergência hipertensiva.

AVCi, AVCh ou Hemorragia subaracnóide: O benefício de reduzir a PA nestes distúrbios deve ser pesado com a possibilidade de piora da isquemia da região de penumbra. Devem ser diferenciados clinicamente da encefalopatia hipertensiva, que cursa com cefaléia, náuseas, vômitos e confusão, ao contrário dessas, que, geralmente, cursam com sinais neurológicos focais.

Edema pulmonar agudo hipertensivo: Hipertensão em pacientes com insuficiência ventricular esquerda por disfunção sistólica deve ser tratado principalmente com vasodilatadores. Nitroprussiato ou nitroglicerina associados a um diurético de alça (furosemida) são os medicamentos de escolha. Drogas que aumentam o trabalho miocárdico (hidralazina) ou diminuem a contratilidade (propranolol e labetalol) devem ser evitadas.

Dissecção aguda de aorta: O estresse de cisalhamento da parede da aorta depende essencialmente da pressão arterial média (PAM), a largura do pulso arterial, e a taxa de aumento do fluxo pulsátil máximo (dp/dt). Devem ser escolhidas as drogas que diminuem o dp/dt. A pressão arterial sistêmica deve ser diminuída à mínima tolerada (em torno de 100-120 de PAS) e a contratilidade cardíaca também merece diminuição. Esses objetivos são alcançados com a combinação de nitroprussiato e um beta-bloqueador venoso, como o propranolol/labetalol.


Encefalopatia hipertensiva: A queda da pressão arterial deve ser gradual, no máximo redução de 20% da pressão arterial média inicial na primeira hora ou chegar à pressão arterial diastólica de 110-100 mmHg, com o uso de nitroprussiato de sódio. Utilizar anticonvulsivantes, em caso de crises convulsivas.

Hipertensão acelerada/maligna: Devido à presença de depleção do volume intravascular (por hiperreninemia), é preferível evitar o uso de diuréticos, salvo em situações de anasarca e insuficiência cardíaca congestiva. A PAM deve ter queda gradual - 20-25% da PAM deve ser reduzido nas primeiras 24h, com os objetivos de PA: 160-170x100-110 mmHg.



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