quinta-feira, 14 de maio de 2009

Conduta no derrame pleural





Derrame pleural é o acúmulo excessivo de líquido no espaço pleural, entre a pleura parietal e a pleura visceral, impedindo a adequada insuflação pulmonar. É uma causa muito freqüente de visita aos pronto-socorros: nos EUA, há mais de 1 milhão de casos diagnosticados anualmente.
As principais causas são: ICC, Pneumonia bacteriana, neoplasias e tromboembolia pulmonar. No Brasil, a tuberculose pleural é uma outra causa muito prevalente.


Os sintomas mais comuns, secundários normalmente mais ao próprio derrame do que à doença de base, são dispnéia, dor torácica ventilatório-dependente e tosse. O paciente também pode ter derrame pleural e não ter queixa alguma. O sinais mais vistos no exame do tórax são a diminuição do murmúrio vesicular, a macicez à percussão e a diminuição da ausculta da voz.

As causas mais comuns de transudatos e exsudatos estão listadas abaixo.

Transudatos: ICC, cirrose, síndrome nefrótica, hipoalbuminemia grave, diálise peritoneal, síndrome da veia cava superior, mixedema (hipotireoidismo grave), embolia pulmonar (é mais frequete o exsudato por TEP).

Exsudatos: tuberculose, derrame parapneumônico, neoplasias metastáticas ou primárias pleuro-pulmonares, ruptura esofágica, doenças reumatológicas (LES, artrite reumatóide), ascite pancreática, fibroma ovariano (síndrome de Meigs).

A primeira forma de diferenciar um exsudato de um transudato, quando não há uma causa óbvia de transudato, como a insuficiência cardíaca congestiva, é a realização de dosagem do LDH e proteínas totais séricos e pleurais, para compor os critérios de Light, e o gradiente de albumina soro-pleural.




Como a especificidade dos critérios de Light para a presença de exsudato é de somente 83%, ou seja, há uma taxa de falso-positivos de 17%, é importante fazer o cálculo da diferença entre a albumina do soro e a albumina do líquido pleural. Um resultado menor ou igual a 1,2 confirma o diagnóstico de exsudato.

Quando realizar a toracocentese?

- Em casos de derrames pleurais muito volumosos, com o intuito de produzir alívio.
- Derrames sem causa óbvia.
- Derrames em pacientes com ICC ou ascite (cirrose, síndrome nefrótica), somente em caso de derrame francamente assimétrico, com febre ou dor torácica, ou ausência de resposta aos diuréticos após 3 dias.
- Pneumonia e derrame maior que 10 mm na radiografia simples em decúbito lateral com raios
horizontais (Laurell).
Quais exames devem ser feitos no líquido pleural?

Além do já citado, se você antecipa que o líquido deve ser um exsudato, solicite coloração de Gram e cultura (para identificação do microorganismo), contagem de células e diferencial (polimorfonucleares sugerem pneumonia, embolia pulmonar ou pancreatite; linfócitos sugerem malignidade, tuberculose ou ocorrem após a cirurgia de bypass coronário), glicose (se menor que 60mg/dL, quase sempre é devida à derrame parapneumônico ou maligno), pH (se menor 7,2 , indicada necessidade de drenagem do derrame parapneumônico, ou indicativo de péssimo prognóstico em caso de malignidade), triglicérides (somente peça se o líquido for francamente quiloso ou com debris brancos, para confirmar o diagnóstico de quilotórax, se maior que 110 mg/dL).

Quanto eu tiro de líquido na toracocentese de alívio?
No máximo 1.500 mL, pois volumes acima desse limiar aumentam o risco de edema pulmonar por reexpansão.

Como realizar a toracocentese?
O vídeo abaixo, do New England Journal of Medicine, ensina a técnica do procedimento em detalhes, comentando também indicações, contra-indicações e cuidados.


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