quarta-feira, 2 de setembro de 2009

Diretrizes 2008 Surviving Sepsis Campaign: manejo da sepse grave e do choque séptico

Descrevo aqui uma tradução resumida das últimas recomendações da Surviving Sepsis Campaign sobre o tratamento da sepse grave, publicadas em 2008 nos periódicos Intensive Care Medicine e Critical Care Medicine.
Atenção: todas as recomendações foram classificadas por um grupo de especialistas em recomendações "fortes" ou "fracas", de acordo com o nível de evidência científica. A classificação do nível de evidência será descrita sempre após cada afirmação/recomendação.

SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008

Ressuscitação inicial (primeiras 6 horas)

Recomendações fortes

* Início da ressuscitação imediatamente em pacientes com hipotensão ou lactato sérico elevado (maior que 4 mmol/L); não atrase admissão pendente em CTI (1C);
* Metas precoces de ressuscitação (1C):
    - Pressão venosa central (PVC) entre 8 e 12 mmHg;
    - Pressão arterial média (PAM) maior ou igual a 65 mmHg;
    - Débito urinário maior ou igual a 0,5 mL/kg/h;
    - Saturação venosa central de O2 (veia cava superior) maior ou igual a 70% ou venosa mista maior que 65%;
Recomendações fracas

* Caso a meta de SvcO2 não seja alcançada com as manobras iniciais (2C):
    - considerara aumentar a expansão volêmica;
    - transfundir concentrado de hemácias, com a meta de hematócrito maior que 30%;
    e/ou
   - infusão de dobutamina (dose máxima: 20 mcg/kg/min);
   - um alvo de PVC maior (entre 12 e 15 mmHg) é recomendado na presença de ventilação mecânica ou complacência ventricular diminuída prévia;
Diagnóstico

Recomendações fortes

* Obtenha culturas apropriadas antes do início da antibioticoterapia, se esse ato não atrasar significativamente o início da administração do antibiótico (1C);
  - colha duas ou mais hemoculturas;
  - uma ou mais hemoculturas devem ser percutâneas;
  - uma de cada dispositivo de acesso venoso inserida há mais de 48 horas;
  - faça cultura de outros sítios, conforme indicação clínica;
* Obtenha também os estudos de imagem pertinentes à confirmação da suspeita clínica ou obtenha outro tipo de amostra do sítio infeccioso, contanto que tais procedimentos sejam seguros (1C).
Antibioticoterapia

Recomendações fortes

* Inicie antimicrobianos venosos o mais precocemente possível, sempre durante a primeira hora do reconhecimento da sepse grave (1D) e do choque séptico (1B).
* Amplo espectro: um ou mais agentes contra as bactérias ou fungos mais prováveis em com boa penetração tecidual na fonte infecciosa presumida (1B); 
* Reavalie o esquema antimicrobiano diariamente, com o objetivo de otimimar a eficácia, prevenir a resistência bacteriana, evitar a toxicidade e minimizar os custos (1C);
* A duração da terapia tipicamente é limitada a 7 a 10 dias; use por mais tempo se houver resposta lenta, sítio de infecção não acessível cirurgicamente ou imunodeficiências (1D);
* Interrompa a antibioticoterapia, se a causa da síndrome for determinada como não infecciosa (1D);
Recomendações fracas

* Considere associar antimicrobianos nas infecções por Pseudomonas aeruginosa (2D);
* Considere terapia empírica combinada em pacientes neutropênicos (2D);
* Não use terapia combinada por mais de 3 a 5 dias, faça a diminuição do espectro após a informação sobre as susceptibilidades do microorganismo (2D);
Identificação da fonte e controle

Recomendações fortes

* Um sítio anatômico específico responsável pela infecção deve ser identificado o mais precocemente possível (1C), dentro das primeiras 6 horas da apresentação (1D);
* Faça uma avaliação formal do paciente para foco de infecção susceptível a medidas de controle local (ex.: drenagem de abscessos ou debridamento de tecido) (1C);
* Realize tais medidas de controle da fonte o mais cedo possível, após a ressuscitação inicial (1C);
* Escolha a medida com a maior eficácia e o menor insulto fisiológico, a menor intensidade de trauma (1D);

Recomendações fracas

* Exceção em relação à intervenção precoce: necrose pancreáica infectada, situação em que seria melhor retardar a intervenção cirúrgica (2B);
Terapia venosa com fluidos

Recomendações fortes

* A ressuscitação volêmica deve ser feita com cristalóides ou colóides (1B);
* Meta de PVC maior ou igual a 8 mmHg (maior ou igual a 12 mmHg, se em ventilação mecânica) (1C);
* Utilize a técnica de "fluid challenge" ou "prova de volume" (infusão rápida de fluidos com reavaliação precoce do estado hemodinâmico), enquanto esta esteja promovendo nítida melhora hemodinâmica (1D);
* Forneça 1.000 mL de cristalóides ou 300-500 mL de colóides durante 30 minutos. Volumes maiores e/ou em infusão mais rápida podem ser necessários em estados de hipoperfusão tecidual associados à sepse (1D);
* A taxa de infusão dos líquidos deve ser diminuída caso haja evidência de aumento das pressões de enchimento cardíacas sem melhora hemodinâmica associada (1D);
Vasopressores

Recomendações fortes

* Mantenha a PAM acima de 65 mmHg (1C);
* Norepinefrina ou dopamina infundidas em acesso venoso central são os agentes vasopressores de primeira escolha (1C);
* Epinefrina, fenilefrina ou vasopressina não devem ser administrados como o vasopressor inicial no choque séptico (2C);
    - Vasopressina 0,03 U/min pode ser adicionada à norepinefrina, com antecipação de um efeito semelhante à norepinefrina isolada;
* Não se usa dopamina em baixas doses como protetor renal (1A);
* Em pacientes que necessitam de vasopressores, insira monitorização da PA com cateterização arterial assim que for possível e factível (1D);

Recomendações fracas

* Use epinefrina como o agente alternativo de primeira escolha no choque séptico se a PA for pouco responsiva a norepinefrina ou dopamina (2B);


Terapia inotrópica


Recomendações fortes


* Use dobutamina em pacientes com disfunção miocárdica, com evidências de aumento das pressões de enchimento ventriculares ou de baixo débito cardíaco (1C);
* Não tente aumentar o índice cardíaco a níveis supranormais pré-determinados (1B);

Corticoesteróides

Recomendações fortes

* A dose de hidrocortisona deve ser menor ou igual a 300 mg/dia (1A);
* Não use corticoesteróides para tratamento da sepse na ausência de choque, ao menos que haja história endocrinológica prévia ou de uso anterior do fármaco (1D);

Recomendações fracas

* Considere o uso de hidrocortisona IV no choque séptico do adulto, quando houver hipotensão refratária a ressuscitação volêmica adequada e uso de vasopressores (2C);
* Teste de estímulo com ACTH não é recomendado para identificação do subgrupo de pacientes com choque séptico que se beneficiaria do uso de hidrocortisona (2B);
* Hidrocortisona é preferida em relação à dexametasona (2B);
* Fludrocortisona (50 mcg VO 1x/dia) pode se incluída, se estiver sendo utilizado um substituto da hidrocortisona sem atividade mineralocorticóide significativa. Seu uso é opcional se a hidrocortisona estiver em uso (2C);
* Deve ser feito o desmame da terapia com esteróides caso não seja mais necessário o uso de vasopressores (2D);
Proteína C ativada recombinante humana (rhAPC ou drotrecogin-alfa)

Recomendação forte

* Pacientes adultos com sepse grave e baixo risco de morte (ex.: APACHE II menor que 20 ou somente uma disfunção orgânica) não devem receber a rhAPC (1A);
Recomendação fraca

* Considerar o uso de rhAPC em pacientes adultos com disfunção orgânica induzida por sepse com avaliação clínica indicando alto risco de morte (tipicamente com APACHE II maior ou igual a 25 ou falência de múltiplos orgãos), se não houver contra-indicações (2B; 2C para pacientes em pós-operatório)
Hemoterapia

Recomendação forte

* Forneça concentrado de hemácias caso a hemoglobina caia a um valor menor que 7,0 g/dL, com a meta de manter a Hb entre 7,0 e 9,0 g/dL em adultos (1B). Uma hemoglobina mais alta pode ser requerida em situações especiais (ex: isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopatia cianogênica  ou acidose lática);
* Não use eritopoetina (EPO) para tratar a anemia relacionada à sepse. O seu uso é aceito em outras situações clássicas (1B);
* Não use terapia anti-trombótica (1B);
Recomendação fraca

* Não use plasma fresco congelado para corrigir alterações laboratoriais da coagulação, ao menos que haja sangramento ativo ou algum procedimento invasivo seja previsto (2D);
* Administrar plaquetas se (2D):
    - contagem menor que 5.000, independentemente de sangramento;
    - contagem entre 5.000 e 30.000, e risco significativo de sangramento;
    - contagens maiores que 50.000 são tipicamente necessárias antes de procedimentos cirúrgicos ou invasivos;
Ventilação mecânica na lesão pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) induzida por sepse

Recomendações fortes

* Meta de volume corrente de 6 mL/kg (de peso corporal predito) em pacientes com LPA/SDRA (1B);
* Pressão de platô limite inicial menor ou igual a 30 cmH2O. Avaliar a complacência da parede torácica quando estiver avaliando a pressão de platô (1C);
* A hipercapnia permissiva é uma estratégia permitida, se necessária para diminuir as pressões de platô ou o volume corrente (1C);
* A PEEP (pressão positiva no fim da expiração) deve ser ajustada para evitar colapso de um porção significativa dos alvéolos no fim da expiração (1C);
* Os pacientes em VM devem ser mantidos na posição semi-recumbente, ao menos que seja contra-indicado (1B), com elevação sugerida entre 30 e 40 graus (2C);
* Utilize protocolo de desmame da VM com testes de respiração espontânea regulares, para avaliar a potencial interrupção da ventilação mecânica (1A);
   - Opções ao teste da respiração espontânea: baixo nível de pressão de suporte associado a pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cmH2O ou tubo T;
  - Antes do teste de respiração espontânea, o paciente deve ser: (1) capaz de ser acordado, (2) estável hemodinamicamente sem vasopressores, (3) sem novas condições potencialmente graves, (4) requerer baixas pressões ventilatórias ou PEEP, (5) precisar de níveis de FiO2 que sejam facilmente disponível por máscara facial ou cânula nasal;
* Não usar cateterização da artéria pulmonar como monitorização rotineira na LPA/SDRA (1A);
* Utilizar estratégia conservadora de reposição volêmica nos pacientes com LPA definida sem evidência de hipoperfusão tecidual (1C);
    
Recomendação fraca

* Ventilação não-invasiva deve ser considerada em uma minoria de pacientes com LPA/SDRA, com insuficiência respiratória leve/moderada. Os pacientes devem estar com hemodinâmica estável, confortávies, facilmente "acordáveis", capazes plenamente de proteger as vias aéreas e com expectativa de rápida recuperação (2B);

Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular na sepse

Recomendações fortes
* Utilize protocolos de sedação com metas para pacientes criticamente doentes em ventilação mecânica (1B);
* Use sedação em bolus intermitente ou em infusão contínua até desfecho pré-determinados (escalas de sedação), com interrupção diária ou diminuição da dose suficiente para acordar periodicamente os pacientes. Re-titule as doses, se necessário (1B);
* Sempre que possível, evite os bloqueadores neuromusculares. Monitore a profundidade do bloqueio com métodos de estímulo neuromuscular apropriados, quando em uso de infusão contínua (1B);
Controle glicêmico
Recomendações fortes

* Utilize insulina EV para controlar a glicemia em pacientes com sepse grave, após estabilização, na UTI (1B);
* Forneça uma fonte glicêmica calórica e monitore os valores de glicemia séria a cada 1-2 horas (a cada 4 horas, se estável), em pacientes sob insulina venosa (1C);
* Interprete com cuidado baixa glicemias capilares encontradas, pois esta técnica pode superestimar os valores de glicemia arterial ou venosa (1B);

Recomendações fracas

* Meta de glicemia sérica abaixo de 150 mg/dL, usando protocolo validado de ajuste de dose de insulina (2C);

Terapia de substituição renal

Recomendações fracas

* Hemodiálise intermitente e hemofiltração venovenosa contínua (HVVC) são consideradas equivalentes (2B);
* HVVC favorece o manejo em pacientes com instabilidade hemodinâmica (2D);
Terapia com Bicarbonato
Recomendação forte
* Não use o bicarbonato com a intenção de melhorar a hemodinâmica ou reduzir a necessidade de vasopressoes, ao tratar a acidose láctica induzida por hipoperfusão, se o pH é maior ou igual a 7,15 (1B);
Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP)
Recomendações fortes
* Utilize baixas doses de heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular, ao menos que haja contra-indicações (1A);
* Utilize dispositivos mecânicos para profilaxia, como meias elásticas ou equipamento de compressão intermitente, quando a heparina for contra-indicada (1A);
Recomendações fracas

* Use uma combinação de ferramentas mecânicas e farmacológicas em pacientes com risco muito alto de TVP (2C);
* Em pacientes com alto risco de TVP, prefira o uso da heparina de baixo peso molecular, em detrimento da não fracionada (2C);
Profilaxia de úlceras de estresse
Recomendação forte
* Utilize bloqueadores H2 (1A) ou inibidores de bomba de próton (1B). Os benefícios da prevenção da hemorragia digestiva alta devem ser equilibrados com o potencial de desenvolver pneumonia associada à ventilação mecânica;
Considerações sobre a limitação do suporte
Recomendação forte

* Discuta o planejamento dos cuidados avançados com os pacientes e as famílias. Descreva o prognóstico mais provável e forneça expectativas realísticas (1D);


Tradução de Pedro Brandão do resumo feito por Dr. Jeremy Wilson e Prof. Julian Bion, que pode ser acessado na íntegra clicando aqui.

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