sábado, 12 de setembro de 2009

Epilepsia na emergência - perguntas e respostas

O que é crise epiléptica, segundo a mais recente definição da International League Against Epilepsy e do International Bureau for Epilepsy?
É a ocorrência transitória de sinais e sintomas devido a uma atividade neuronal anormal excessiva ou sincrônica no cérebro.
Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W, Elger C, Genton P, Lee P, Engel J Jr. Epileptic Seizures and Epilepsy: Definitions proposed by the international League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy. Epilepsia 2005;46: 470-472.
O que é epilepsia, segundo a mesmas organizações?
É uma desordem cerebral caracterizada pela predisposição duradoura de gerar crises epilépticas e pelas consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais desta condição. A sua definição requer a ocorrência de, pelo menos, uma crise epiléptica.
Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W, Elger C, Genton P, Lee P, Engel J Jr. Epileptic Seizures and Epilepsy: Definitions proposed by the international League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy. Epilepsia 2005;46: 470-472.
O paciente chega ao pronto-socorro em crise tônico-clônica generalizada. Quais as primeiras medidas a serem tomadas?
- Suporte de vida: vias aéreas, respiração e circulação;
- Acesso venoso: tiamina associada à glicose 50%
- Exame clínico: sinais vitais e glicemia capilar;
- Exame neurológico: nível de consciência (escala de coma de Glasgow), rigidez de nuca, fundo de olho, pesquisa de sinais focais;
- História de uso de medicamentos, drogas ilícitas, sedativos ou álcool;
- Doenças pregressas;
- Exames laboratoriais: hemograma, eletrólitos (Na, Ca, Mg, P), glicemia, função renal, gasometria, creatina quinase, eletrocardiograma;
Fonte: Curso Nacional de Emergências Clínicas 2009 - FMUSP. Aula proferida pelo Dr. Luis Otávio Caboclo


Qual a droga anti-epiléptica de ação rápida de escolha? Qual a dose?
Midazolam ou Diazepam, por via intravenosa, em infusão rápida. A absorção intramuscular dessas drogas é muito lenta, portanto essa via deve ser evitada. O diazepam 10 mg EV tem efeito em 6 minutos. Pode ser repetido, após esse tempo, se não tiver tido eficácia. O benzodiazepínico mais usado mundialmente, porém não disponível no Brasil, é o lorazepam EV. Sua escolha é justificada pelo seu rápido início de ação, em 2 minutos.
O que prediz melhor o risco de recorrência após a primeira crise epiléptica não provocada?
Segundo Hauser et al, em estudo publicado no New England Journal of Medicine, com 244 pacientes com primeira crise epiléptica não provocada, com seguimento por 22 meses, demonstrou que os principais fatores preditores da recorrência de crises são a história de injúria neurológica prévia (34% de recorrência em 20 meses vs 17% no grupo sem tal história) e, entre os casos classificados como primários ou idiopáticos, a presença de espículas-onda generalizadas ao EEG (50% de recorrência em 18 meses) ou aqueles com irmãos com diagnóstico de epilepsia. Idade na primeira crise, sexo, tipo de crise, início em status epilepticus ou anormalidades ao exame neurológico não foram bons preditores de recorrência, nesse estudo.
Hauser WAAnderson VELoewenson RBMcRoberts SM. Seizure recurrence after a first unprovoked seizure. NEJM 1982; 307:522-528.

Como se faz a "hidantalização", ou seja, a dose de ataque da fenitoína venosa no ambiente do pronto-socorro?
Por via endovenosa, na dose de 20 mg/kg, em bomba de infusão, lentamente, a um ritmo de 50 mg/min, com monitorização eletrocardiográfica e da pressão arterial, principalmente em pacientes idosos. Sempre pura ou diluída em solução salina 0,9%. Nunca deve ser diluído em soro glicosado, pois sofre precipitação. Sempre usar em veias calibrosas, pois pode causar flebite e necrose tecidual, se extravasar em um acesso venoso em veia de fino calibre. Nunca deve ser usada a via intramuscular! A infusão da fenitoína em velocidade inadequada pode resultar em hipotensão e arritmia, especialmente em idosos. Tontura, ataxia e diplopia também são efeitos colaterais comuns da dose de ataque.
Qual a definição de Estado de mal epiléptico ou Status epilepticus?
É definido como a existência de uma crise epiléptica prolongada ou uma série de crises epilépticas em um período em que o paciente não recupera ou recupera incompletamente sua consciência. O critério de duração usado para diferenciar  status epilepticus e crise epiléptica ainda é motivo de controvérsia. 
Há um consenso na literatura entre duas definições, baseadas em diferentes durações, conforme o tipo de status e sua potencial gravidade: (i) status epilepticus é definido  como crise epiléptica que dura mais que 30 minutos ou convulsões recorrentes sem recuperação completa da consciência durante um período de 30 minutos; (ii) ao levar-se em conta a sua gravidade, o status epilepticus tônico-clônico tem uma definição específica, com o objetivo de levar a intervenções terapêuticas mais precoces. A definição operacional é: crise convulsiva generalizada, contínua, com duração maior que 5 minutos; ou duas ou mais crises convulsivas durando mais que 5 minutos; ou duas ou mais crises epilépticas com período intercrítico caracterizado por ausência de recuperação do estado de consciência anterior.

Qual o principal fator prognóstico que determina maior ou menor chance de interrupção do status?
A demora em se estabelecer o tratamento. Esta é, portanto, uma emergência médica. Um estado de mal epiléptico refratário pode causar lesões hipóxico-isquêmicas, infartos cerebrais, trombose venosa cerebral, edema cerebral e hipertensão intracraniana - e essas seriam somente as consequências sobre o SNC!
Algoritmo de tratamento rápido do estado de mal epiléptico:
Fonte: Curso Nacional de Emergências Clínicas 2009 - FMUSP. Aula proferida pelo Dr. Luis Otávio Caboclo


Qual droga usar no estado de mal epiléptico refratário, na unidade de terapia intensiva? 
De preferência, com monitorização eletroencelefalográfica, opta-se pelo uso de midazolam, propofol ou pentobarbital. Seriam as drogas mais eficazes para o supressão da atividade de base do EEG. Entretanto, estudos não têm demonstrado evidências de diferenças de mortalidade com essas drogas. O efeito colateral mais comum é hipotensão.

Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG, Mayer SA. Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol, or midazolam: a systematic review. Epilepsia. 2002 Feb;43(2):146-53

O que é estado de mal epiléptico não-convulsivo?
É uma condição em que há atividade ictal prolongada, resultando em sintomas clínicos não convulsivos.
Pode ser classificado em status parcial simples, parcial complexo ou de ausência (ou ausência de novo).
Outra definição: é um estado de mal epiléptico sem atividade tônico-clônicos e com alteração do estado mental.
Dentro os pacientes com provável estado de mal epiléptico não convulsivo, quais mereceriam um EEG urgente? Como selecioná-los?
Segundo Husain et al, em artigo publicado em 2003 no J Neurol Neurosurg Psychiatry, em que estudou 48 pacientes, as características mais prováveis de diferenciar um estado de mal epiléptico de outros tipos de encefalopatia são: presença de fatores de risco remotos para crise convulsiva, grave comprometimento do estado mental e anormalidades dos movimentos oculares.
Husain AMHorn GJJacobson MP. Non-convulsive status epilepticus: usefulness of clinical features in selecting patients for urgent EEG.  J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:189-191.

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