Comprometimento Cognitivo Leve na Doença de Parkinson

Abaixo descrevo o resumo de minha tese de doutorado. 

RESUMO ABREVIADO

Em um estudo clínico, cognitivo e de neuroimagem estrutural de delineamento observacional e transversal, investigamos substratos biológicos estruturais cerebrais e características não motoras em indivíduos com doença de Parkinson em estágio Hoehn & Yahr I e II (36,2% com comprometimento cognitivo leve – DP-CCL) e controles. Os pacientes com DP-CCL mostraram mais sintomas axiais, alucinações, apatia, sonolência excessiva. Sob o ponto de vista estrutural cerebral, mostramos envolvimento dos giros supramarginal, temporal superior e fusiforme; do hipocampo (CA1 e subículo); dos fasc. longitudinal superior, talâmico superior, óptico e fronto-occipital inferior. O estudo confirma haver maior vulnerabilidade de regiões posteriores cerebrais, em indivíduos com DP e comprometimento cognitivo leve.

RESUMO COMPLETO 

O declínio cognitivo é uma das manifestações mais incapacitantes da doença de Parkinson (DP). Apesar de avanços na descrição de sua história natural, há dificuldades em definir biomarcadores de estado que se correlacionem robustamente com as manifestações clínicas e cognitivas. O estudo buscou descrever correlatos clínicos, neuropsicológicos e de neuroimagem de comprometimento cognitivo leve (CCL) em pacientes com DP em estágios Hoehn & Yahr (HY) 1 e 2. Em um delineamento transversal observacional, foram avaliados pacientes com DP (n=69) e controles (n=15) com uma bateria neuropsicológica abrangente. A bateria incluiu: Escala de Avaliação Cognitiva da doença de Parkinson (PD-CRS), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Extensão de dígitos direta e inversa, Teste de Semelhanças, Modalidades Símbolo- Dígito (SDMT), Teste das trilhas parte A e B (TMT-A, TMT-B), Bateria Automatizada de Testes Neuropsicológicos de Cambridge (CANTAB), Escala de Avaliação Funcional Cognitiva da doença de Parkinson (PD- CFRS). Os grupos também foram avaliados quanto aos sintomas motores, com a Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (MDS-UPDRS, parte 3), e de sintomas não motores, com a MDS-UPDRS (parte 1), Escala de Sintomas Não Motores (NMSS), Inventário de Depressão de Beck (BDI), Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS), Escala de Sono da doença de Parkinson (PDSS- BR), e o Questionário de Triagem para Sintomas de Transtorno comportamental do sono REM (RBDSQ-BR). Uma subamostra (n=64) realizou Ressonância Magnética (RM) cerebral, com análise de segmentação hipocampal, volumes da superfície cortical e medidas de tensor de difusão (DTI) por estatística espacial baseada em tratos (TBSS) e tratometria, em modelos ajustados para variáveis de confundimento, como idade, sexo, escolaridade, gravidade dos sintomas motores e volume intracraniano. DP- CCL foi definido conforme uma aproximação das recomendações da MDS. Os indivíduos com DP (n=69) foram organizados em dois grupos: 36,2% (n=25) no grupo DP-CCL, e 73,8% (n=44) no grupo com DP e cognição intacta (DP- CI). O grupo DP-CCL demostrou mais sintomas motores axiais, apatia, irritabilidade, alucinações, sonolência diurna, desregulação dopaminérgica e distúrbios motores noturnos (dor e distonia). A frequência dos subtipos tremor- dominante (TD) e instabilidade postural-distúrbio de marcha (PIGD), e de transtorno do sono REM, não diferiu entre os grupos com DP. Pacientes com DP mostraram sintomas depressivos e ansiosos mais intensos que o grupo controle. O grupo com DP mostrou desempenho inferior em testes executivos, como torre de Londres e TMT (B-A), de abstração (Semelhanças), e testes de memória de reconhecimento visual e espacial (Aprendizado Pareado Associado e Reconhecimento de Padrões). O volume da porção central do corpo caloso diferiu entre DP-CCL e controles. O grupo DP-CCL apresentou menores volumes de subcampos do hipocampo: camada molecular, região CA1, subículo e pré-subículo. Houve contrastes nos volumes corticais independentemente da idade, sexo, escolaridade e MDS-UPDRS-3, no giros supramarginal e temporal superior (DP-CCL vs. DP-CI) à esquerda, e no giro fusiforme e em áreas temporais inferiores à direita (DP-CCL vs. controle). Mudanças de integridade microestrutural foram encontradas nas radiações talâmicas superiores, radiações ópticas, feixe fronto-occipital inferior e fascículo longitudinal superior I, no grupo DP-CCL. O estudo complementa os modelos de disseminação neuroanatômica da atrofia na DP. Demonstrou-se redução volumétrica de subcampos da formação hipocampal (CA1, complexo subicular e camada molecular), que ocorre nos estágios HY1-2, ainda com cognição intacta. O declínio cognitivo inicial inclui envolvimento cortical posterior (córtex parietal, giros fusiforme e temporal inferior). Os resultados indicaram haver vulnerabilidade seletiva dos feixes de substância branca que se direcionam ao lobo occipital, ou conectam regiões pré- frontais às parietais, ligando o DP-CCL às regiões cerebrais posteriores.

Link para a tese completa:

https://repositorio.unb.br/handle/10482/43017

Imagens-chave:

ABSTRACT

Cognitive impairment is one of the most disabling manifestations of Parkinson's disease (PD). Despite advances in the description of its natural history, there are still difficulties in defining state biomarkers that are robustly correlated with clinical and cognitive manifestations. The study sought to describe the clinical, neuropsychological and neuroimaging correlates of mild cognitive impairment (MCI) in patients with PD in Hoehn & Yahr (HY) stages I and II. From a cross-sectional observational study, we evaluated Parkinson's patients (n=69) and controls (n=15) using a comprehensive neuropsychological battery. The battery included: Parkinson's Disease-Cognitive Rating Scale (PD-CRS), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Forward and Backwards Digit Span, Similarities (WAIS), Symbol-Digit Modalities (SDMT), Trail Making Test Parts A and B (TMT-A and TMT-B), Cambridge Automated Neuropsychological Test Battery (CANTAB), Parkinson's Disease-Cognitive Functional Assessment Scale (PD-CFRS). The groups were also assessed for motor symptoms with the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS, part 3), and for non-motor symptoms with the MDS-UPDRS (part 1), Non-Motor Symptom Scale (NMSS), Beck Depression Inventory (BDI), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Parkinson's Disease Sleep Scale (PDSS-BR), and Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder Screening Questionnaire (RBDSQ-BR). A subsample performed quantitative brain MRI, with analysis of hippocampal segmentation, cortical surface volumes and analysis of DTI metrics using tractometry and FSL-TBSS, using generalized linear models adjusted for confounding variables such as age, gender, education, severity of motor symptoms and intracranial volume. PD-MCI was defined according to an approximation of the MDS recommendations as suggested by Pereira et al., 2014 and Goldman et al., 2015. Subjects with PD (n=69) were organized into two groups: 36.2% (n=25) in PD-MCI group, and 73.8% (n=44) in the group with PD and intact cognition (PD-IC). The PD-MCI group showed more axial motor symptoms, apathy, irritability, hallucinations, daytime sleepiness, dopaminergic dysregulation, and nocturnal motor disturbances (pain and dystonia). The frequency of tremor dominant (TD) and postural instability- gait disorder (PIGD) subtypes and REM sleep behavior disorder did not differ between PD groups. The PD patient group showed more intense depressive and anxiety symptoms than controls. The PD group underperformed on executive tests, including Stockings of Cambridge, TMT (B-A), abstraction (Similarities), visual and spatial recognition memory tests (Paired Associates Learning and Pattern Recognition Memory). The volume of the central subsection of the corpus callosum differed between the PD-MCI and control groups. The PD-MCI group had smaller volumes of hippocampal subfields: molecular layer, CA1, subiculum and pre-subiculum. There were differences in cortical volumes, regardless of age, education, and severity of motor symptoms, on the left hemisphere, in the supramarginal and superior temporal gyri (PD-MCI vs. PD-IC); and in the right fusiform gyrus and inferior temporal areas (PD- MCI vs. controls). Changes in DTI scalars were found in the right hemisphere, in the superior thalamic radiations, optic radiations, inferior fronto-occipital bundle, and superior longitudinal fasciculus I in the PD-MCI group. Our study complements models for the neuroanatomical spread of atrophy in PD. It demonstrated volumetric reduction of subfields of the hippocampal formation (CA1, subicular complex and molecular layer), which occurs in stages HY 1-2, when patients still have PD-IC. Early cognitive decline includes posterior cortical involvement (parietal cortex, fusiform and inferior temporal gyrus). The results indicate a selective vulnerability of the white matter bundles that address the occipital lobe, or connect prefrontal to parietal regions, linking PD-MCI to the posterior brain regions.

Referência

BRANDÃO, Pedro Renato de Paula. Comprometimento cognitivo na doença de Parkinson: correlatos clínicos, neuropsicológicos e de neuroimagem. 2021. 292 f., il. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) — Universidade de Brasília, Brasília, 2021.

Orientadora: Maria Clotilde Henriques Tavares

Co-orientador: Francisco Eduardo Costa Cardoso

Transtornos do Movimento: quais são os principais?

    O sistema motor chamado extrapiramidal é um sistema altamente complexo que compreende e relaciona estruturas corticais e subcorticais do cérebro e regiões do tronco encefálico. No córtex cerebral a sua representação maior está localizada no lobo frontal, nas regiões pré-motoras, em frente do córtex motor primário (giro pré-central). Os centros subcorticais mais representativos são: os núcleos da base (núcleo caudado, putamen, globo pálido), substância negra, tálamo, núcleo subtalâmico, núcleo rubro, núcleo pedúnculo pontino. Entre estas regiões estabelecem-se circuitos em loop cortico-subcortico-corticais e destes centros projetam-se vias descendentes que, por não atravessarem as pirâmides bulbares, foram agrupadas sob a designação de vias extrapiramidais e deram nome ao sistema. 

        Essa denominação, extrapiramidal, no entanto, tem caído em desuso com o crescimento exponencial do conhecimento sobre a fisiologia e a fisiopatologia das doenças que envolvem esses circuitos. Está bem estabelecido, tendo em vista estudos neurofisiológicos e de observação anátomo-patológica, que os núcleos da base interferem na regulação dos movimentos, principalmente dos movimentos automáticos e posturais e participa da regulação do tônus muscular. 

       A síndrome parkinsoniana, da doença de Parkinson e dos parkinsonismos sintomáticos e atípicos, é o protótipo de síndrome hipocinética. Caracteriza-se fundamentalmente pela tríade - bradicinesia, rigidez (em roda-denteada ou cano de chumbo) e tremor de repouso. Pode ser determinada por lesão pós-sináptica ao sistema dopaminérgico (nos próprios núcleos da base, como o putamen e o caudado), e, na doença de Parkinson idiopática, é essencial o acometimento da substância negra. A acinesia empresta ao quadro a fácies característica, hipomímica, em máscara, junto à pobreza e lentidão dos movimentos (perda de amplitude e de ritmicidade) voluntários. 

         Além do quadro parkinsoniano, várias outras síndromes são observadas na prática clínica. Dividem-se os transtornos do movimento, para fins didáticos, em duas classes: transtorno do movimento hipocinéticos, quando há pobreza de movimentos, e hipercinéticos, quando há movimentos involuntários excessivos. Vale a pena destacar algumas das síndromes hipercinéticas, a seguir. 

         A síndrome coréica (coréia) é caracterizada por movimentos involuntários, aleatórios, que fluem de uma parte do corpo a outra, frequentemente acompanhados de hipotonia. 

     A atetose é caracterizada por movimentação lenta e pouco ampla, localizada principalmente nas mãos, lembrando os movimentos de tentáculos de um polvo. 

     O balismo, espécie de movimento coreico de grande amplitude, com envolvimento proximal dos membros, que frequentemente afeta apenas um hemicorpo o que projeta os membros para os lados continuamente. Não raro ocorre por lesão direta do núcleo subtalâmico em um acidente cérebro-vascular, ou por hiperglicemia extrema, no estado hiperosmolar não cetótico diabético, na hemicoreia-hemibalismo.

       Segundo a definição do consenso sobre distonias da Movement Disorders Society (2013), a distonia é um distúrbio do movimento caracterizado por contrações musculares sustentadas ou intermitentes, causando movimentos e posturas anormais, geralmente repetitivos, ou ambos. Os movimentos distônicos são tipicamente padronizados (estereotipados), de torção e podem ser trêmulos. A distonia é frequentemente iniciada ou agravada por ação voluntária e associada à ativação explosiva do músculo.

        Mioclonia é uma contração muscular breve, involuntária e irregular (sem ritmo) de um músculo ou grupo de músculos. Essas contrações, ou espasmos mioclônicos, são geralmente causadas por contrações musculares repentinas (mioclonia positiva) ou breves lapsos de contração (mioclonia negativa). A circunstância mais comum em que ocorrem é ao adormecer (mioclonia hípnica). As mioclonias ocorrem frequentemente em pessoas saudáveis e são experimentadas ocasionalmente por todos. No entanto, quando aparecem com mais persistência e se espalham, podem ser um sinal de vários distúrbios neurológicos, em praticamente qualquer ponto do sistema nervoso central (cortical, subcortical, tronco encefálico, medular, periférico).

Demência com corpos de Lewy: critérios diagnósticos do Quarto consórcio internacional

Introdução

          Em 2017, o grupo liderado por Ian Mckeith revisou os critérios diagnósticos clínicos para demência com corpos de Lewy (DCL) publicados inicialmente no periódico Neurology, em 2005.Houve importantes novidades nos novos critérios: foi aumentada a importância dada ao transtorno comportamental do sono REM e à cintilografia cardíaca com MIBG. Há uma nítida necessidade de se compreender melhor a neurobiologia e fisiopatologia da doença, e de esclarecer as suas diferenças e semelhanças com a demência da doença de Parkinson.

Novos critérios diagnósticos (McKeith et al., 2017)

Critério essencial

        Presença de demência, definida como um declínio cognitivo progressivo de magnitude suficiente para interferir com a função ocupacional ou social normal, ou com as atividades cotidianas. Déficit persistente ou proeminentte de memória não é necessário nos estágios iniciais, mas geralmente é evidente com a progressão. Déficits em testes de atenção, funções executivas e habilidades visuoespaciais podem ser proeminentes e ocorrem precocemente.

Características clínicas centrais (as primeiras três ocorrem precocemente e podem persistir durante a história natural da doença)

1. Cognição flutuante com variações pronunciadas na atenção e no nível de alerta;
2. Alucinações visuais recorrentes, tipicamente bem formadas e detalhadas;
3. Transtorno comportamental do sono REM, que deve preceder o declínio cognitivo;
4. Um ou mais sintomas cardinais de parkinsonismo espontâneo: bradicinesia, tremor de repouso ou rigidez.

Características clínicas de suporte

1. Sensibilidade importante a agentes antipsicóticos,
2. instabilidade postural,
3. quedas repetitivas,
4. síncopes ou outros episódios transitórios de irresponsividade,
5. disfunção autonômica grave (por exemplo, constipação, hipotensão ortostática, incontinência urinária),
6. hipersônia,
7. hiposmia,
8. alucinações em outras modalidades sensoriais,
9. delírios sistemáticos,
10. apatia,
11. ansiedade,
12. depressão.

Biomarcadores indicativos

1. Redução na captação de radiotraçadores de transportador de dopamina nos núcleos da base demonstrada por SPECT ou PET;
2. Cintilografia miocárdica com 123I-MIBG anormal (baixa captação);
3. Confirmação polissonográfica de sono REM sem atonia.

Biomarcadores de suporte

1. Relativa preservação das estruturas do lobo temporal medial na CT ou na RM
2. Baixa perfusão ou baixo metabolismo generalizado no PET/SPECT com redução da atividade do lobo occipital com ou sem o sinal da ilha cingular no FDG-PET;
3. Atividade eletroencefalográfica lenta proeminente na região posterior com flutuações periódicas na faixa pré-alfa/teta.

DCL provável pode ser diagnosticada se houver:

1. 2 ou mais critérios centrais com ou sem os biomarcadores indicativos;
2. Somente um critério central está presente, mas há um ou mais biomarcadores indicativos;

Obs.: DCL provável não deve diagnosticada baseada apenas em biomarcadores.

DCL possível pode ser diagosticada se houver:

1. Apenas 1 característica clínica central, sem evidente de biomarcador indicativo; ou
2. Um ou mais biomarcadores indicativos estiver presente mas não houver critérios clínicos centrais

DCL é menos provável:

• Na presença de outra doença física ou cerebral, como doença cerebrovascular, em intensidade suficiente para justificar o quadro clínico em parte ou totalmente; apesar de isso não excluir a possibilidade de DCL, serve para indicar haver múltiplas patologias contribuindo para a apresentação clínica ou
• Se os sinais parkinsonisanos forem a única característica clínica central e aparecerem pela primeira vez em um estágio demencial severo.

Observação importante

        A DCL deve ser diagnosticada quando a demência ocorrer antes ou concomitantemente ao parkinsonismo. O termo demência da doença de Parkinson (DDP) deve ser usado para descrever a demência que ocorre no contexto de uma doença de Parkinson bem estabelecida. Na prática clínica, o termo mais apropriado para o contexto deve ser usado e termos genéricos como doença por corpos de Lewy são frequentemente úteis. Em pesquisa clínica, quando houver necessidade de distinção entre casos de DCL e DDP, a regra anterior de "1 ano entre o início da demência e o parkinsonismo" continua a ser recomendada.

Referências

McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology. 2017;89(1): 88-100

McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium. Neurology. 2005;65(12): 1863-72

Jellinger KA, Korczyn AD. Are dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease dementia the same disease?. BMC Med. 2018;16(1): 34 Published March 6, 2018. doi:10.1186/s12916-018-1016-8

ATENÇÃO

Este conteúdo também está disponível na página do Grupo de Estudos em Transtornos do Movimento de Brasília (www.getmov.net), mantida pelo mesmo autor (Pedro Brandão).

Variantes da Síndrome de Guillain-Barré (SGB)

            Polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda (PIDA, AIDP em inglês)  

            PIDA é a forma mais comum no ocidente (90%) Tipicamente apresenta-se com fraqueza muscular progressiva e bastante simétrica acompanhada por hipo-arreflexia.

Neuropatia axonal motora aguda (NAMA, AMAN em inglês)

Trata-se de forma axonal aguda de SGB, reconhecida inicialmente em 1986. A maioria dos casos é precedida por infecção por Campylobacter jejuni. É mais comum na Ásia, em jovens, e respeita certa sazonalidade, sendo mais comum no verão.

Nessa variante, os nervos sensitivos não são afetados, e pode haver preservação de reflexos. Na ENMG, as amplitudes motoras distais são baixas inicialmente, mas podem aumentar rapidamente com a recuperação da função; refletindo provável falha de condução reversível, possivelmente no terminal motor ou nodo de Ranvier.

Neuropatia axonal motora e sensorial aguda (NAMSA, AMSAN em inglês)

AMSAN é uma forma mais grave de SGB, em que há envolvimento tanto de fibras sensoriais quanto motoras, com degeneração axonal acentuada. Geralmente há uma recuperação tardia e incompleta.

Síndrome de Miller Fisher (SMF)

A apresentação típica da SMF é a oftalmoplegia com ataxia e arreflexia. É comum a associação com anticorpos anti-gangliosídeos GQ1b (80-90% dos casos). ENMG mostra respostas sensoriais reduzidas ou ausentes, sem redução das velocidades de condução sensoriais. Há formas clínicas com apresentação incompleta, com oftalmoplegia sem ataxia e com neuropatia atáxica sensorial sem olftalmoplegia.

Encefalite de Bickerstaff

Trata-se de uma encefalite do tronco encefálico caracterizada por encefalopatia e hiperreflexia somasa a características da SMF, como oftalmoplegia e ataxia. Faz parte do espectro da síndrome anti-GQ1b.

Paralisia faringo-cervico-braquial

A variante faríngo-cervico-braquial da SGB é caracterizada por fraqueza aguda dos músculos orofaríngeos, do pescoço e ombro somadas a disfagia. Acredita-se de seja uma forma axonal localizada de SGB.

Variante paraparética

Variante leve de SGB em que a fraqueza é restrita aos membros inferiores. A maior parte dos pacientes com esta variante tem hiporreflexia e anormalidades de condução também nos membros superiores.

SÍNDROME ISQUÊMICAS CEREBRAIS DEFINIDAS POR TERRITÓRIO VASCULAR - ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

 1. Informações fundamentais (conceitos)

Acidente vascular cerebral(AVC)

O AVC é classicamente caracterizado como um déficit neurológico atribuído a uma lesão focal aguda do sistema nervoso central (SNC) por uma causa vascular, incluindo infarto cerebral, hemorragia intracerebral (HIC) e hemorragia subaracnóidea (HSA), e é uma das principais causas de incapacidade e morte em todo o mundo.

Definição de infarto do SNC: O infarto do SNC é a morte de células cerebrais, da medula espinhal ou retinianas atribuível à isquemia, com base em:

(1) evidência patológica, de imagem ou outra evidência objetiva de lesão isquêmica focal cerebral, medular ou retiniana em uma distribuição vascular definida; ou

 (2). evidência clínica de lesão isquêmica focal cerebral, da medula espinhal ou da retina com base em sintomas que persistem ≥24 horas ou até a morte e outras etiologias excluídas. 

Definição de acidente vascular cerebral isquêmico: um episódio de disfunção neurológica causada por infarto cerebral, espinhal ou retinal focal.

Essas definições foram propostas pela American Heart Association e American Stroke Association em 2013, no seguinte artigo:

Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, et al. An updated definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [published correction appears in Stroke. 2019 Aug;50(8):e239]. Stroke. 2013;44(7):2064-2089. doi:10.1161/STR.0b013e318296aeca

O Quadro abaixo resume os principais achados clínicos por território vascular infartado, e serve de guia para determinação da investigação.

Quadro 12 — Síndrome clínica deficitária vs. território vascular infartado

Território vascular	Sintomas e sinais clínicos
Artéria cerebral média (ACM) esquerda (dominante)	Hemiparesia direita - envolvimento variável da face  e extremidade superior e inferior  Hemihipoestesia direita em um padrão semelhante ao déficit motor - geralmente envolve todas as modalidades sensoriais,aestereognosia e agrafestesia, confusão esquerda-direita  • Hemianopsia homônima direita  • Disartria  • Afasia, fluente e não fluente  • Alexia, Agrafia, Acalculia, Apraxia
ACM direita (não dominante)	Hemiparesia esquerda - mesmo padrão do que quando à direita Hemihipoestesia esquerda - padrão semelhante ao do déficit motor  Hemianopsia homônima esquerda - mesmo padrão da direita  Disartria  Negligência do lado esquerdo do ambiente  Anosognosia  Assomatognosia  Aprosodia Afeto plano
Artéria cerebral anterior (ACA)	Paresia contralateral da perna> Paresia braço  Ou fraqueza bilateral nas pernas, se ambas ACAs estiverem envolvidas  Abulia, desinibição, disfunção executiva Em alguns casos, mutismo acinético se houver infarto bilateral da cabeça do caudado
Artéria cerebral posterior	As síndromes mais comuns envolvem o lobo occipital, o  lobo temporal medial ou tálamo  Lobo occipital:  • Hemianopsia homônima contralateral  • Cegueira cortical (lesões bilaterais)  Lobo temporal medial: • Déficits na memória de longo e curto prazo • Alteração de comportamento (agitação, raiva, paranóia)  Infarto talâmico: - Perda sensorial contralateral - Afasia (se houver envolvimento do lado dominante) - Disfunção executiva - Diminuição do nível de consciência - Comprometimento da memória
Síndromes de tronco encefálico	Há muitas síndromes vasculares de tronco cerebral  • Algumas das características clínicas encontradas são:  - Achados sensoriais cruzados (por exemplo, face ipsilateral e dormência corporal contralateral)  - Achados motores cruzados (face ipsilateral, corpo contralateral)  - Nistagmo evocado pelo olhar  - Ataxia e vertigem, dismetria de membros  - Diplopia e anormalidades dos movimentos oculares  - Disartria, disfagia  - Desvio de língua  - Surdez (muito rara)  - Síndrome do encarceramento (locked-in) (não consegue mover nenhum membro, não consegue falar, às vezes pode piscar)
Infarto mesencefálico	• Paralisia ipsilateral do terceiro nervo  • Hemiparesia contralateral do braço e perna, às vezes com paralisia hemifacial; • Hemiataxia contralateral
Infarto pontino	Sinais ipsilaterais:  • síndrome de Horner  • paralisia do sexto ou sétimo nervo (diplopia,  todo o rosto está fraco)  • Perda auditiva (rara)  • Perda de dor e temperatura  sentido  Sinais contralaterais:  • Fraqueza na perna e no braço  • Perda da sensação no braço e perna  Nistagmo, náusea
Infarto bulbar	Sinais ipsilaterais:  • fraqueza na língua  • Perda sensorial na face  • síndrome de Horner  Ataxia  • Fraqueza do palato (disfagia)  Sinais contralaterais:  • Fraqueza, perda sensorial no braço e  perna  Náusea, nistagmo, disfagia,  disartria
Infarto cerebelar (Artéria cerebelar superior (ACS), Artéria cerebelar inferior anterior ou posterior (AICA ou PICA))	• Ataxia, vertigem, náusea, vômito, disartria  • Muitas vezes dor de cabeça e nistagmo  • Também pode ter rápida deterioração no nível de  consciência
Perna posterior da cápsula interna (síndrome lacunar)	Síndrome motora pura
Tálamo (síndrome lacunar)	Síndrome sensitiva pura
Junção tálamo-capsula	Síndrome sensitivo-motora (sem déficits corticais)
Coroa radiata	Hemiparesia-ataxia (ataxia hemiparética)
Ponte, coroa radiata, cápsula interna	Disartria-mão desajeitada (dysartria-clumsy hand)

O autor (2020)

SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS ou DOENÇA DE WILLIS-EKBON

 1. Informações fundamentais (conceitos)

A síndrome das pernas inquietas (SPI), ou doença de Willis-Ekbom, é uma condição neurológica comum, caracterizada por um desejo irresistível de se mover, acompanhado por desconforto sensorial, predominando nos membros inferiores, nos momentos de repouso ou à noite. 

2. Fisiopatologia

Neuroanatomicamente, parece haver envolvimento de estruturas como áreas corticais e espinhais, núcleos talâmicos (de diversas modalidades sensitivas), centros motores extrapiramidais (núcleos da base), córtices límbicos e cerebelo.

A sua fisiopatologia toma forma no nível farmacológico elementar, incluindo os sistemas dopaminérgico e ferro; no nível orgânico, incluindo os sistemas arterial e nervoso periféricos; e no nível molecular e genético, incluindo proteínas relacionadas a sensibilidade a oxigênio e outras vias genéticas.

Estudos de neuroimagem funcional do sistema dopaminérgico demonstraram inicialmente baixo potencial de ligação ao receptor D2 de dopamina no estriado, mas os achados têm sido contraditórios nos estudos cintilográficos. Esses estudos mostraram tanto aumento quanto diminuição de ligação ao transportador de dopamina. Isso é interpretado como um sinal de hipervariabilidade circadiana dos níveis de dopamina.

Estudos post-mortem mostram níveis reduzidos de beta-endorfina e meta-encefalina nos tálamos de pacientes com SPI, e um dos modelos animais de SPI utiliza o knock-out do gene do receptor mu-opióde, achados que também implicam esse sistema na gênese dos sintomas.

Hiperatividade glutamatérgica também tem sido implicada na gênese do estado de hiperalerta, aumentando a excitação tálamo-cortical, e demonstrada por estudo de espectroscopia de prótons.

3. Diagnóstico e critérios diagnósticos

O sintoma principal, que dá nome à condição, consiste em um desejo inescapável de se mover, muitas vezes acompanhado de desconforto sensorial2. Há agravamento dos sintomas à noite, ou durante inatividade e ocorre alívio com movimento. Como resultado o sono é importantemente perturbado, e sintomas neuropsiquiátricos como depressão, impulsividade e dificuldades com tomada de decisão são identificáveis.

Os critérios diagnósticos foram revisados recentemente:

(1) Um desejo de mover as pernas geralmente, mas nem sempre, acompanhado ou sentido como causado por sensações desconfortáveis e desagradáveis nas pernas;

(2) O desejo de mover as pernas e quaisquer sensações desagradáveis acompanhantes começam ou pioram durante os períodos de repouso ou inatividade, como quando deitado ou sentado;

(3) O desejo de mover as pernas e quaisquer sensações desagradáveis acompanhantes são parcialmente ou totalmente aliviados pelo movimento, como andar ou alongar, pelo menos enquanto esta atividade persistir;

(4) O desejo de mover as pernas e quaisquer sensações desagradáveis acompanhantes durante o repouso ou a inatividade só ocorrem à noite ou ou são piores à noite;

(5) As ocorrências das características acima não são contabilizadas apenas como sintomas primários para outra condição médica ou comportamental (por exemplo, mialgia, estase venosa, edema da perna, artrite, cãibras nas pernas, desconforto posicional, toque habitual no pé).

DOENÇA DE HUNTINGTON

 1. Informações fundamentais (conceitos)

A doença de Huntington (DH) é uma doença neurodegenerativa progressiva hereditária caracterizada por transtornos do movimento, problemas comportamentais e demência. É causada por uma expansão da repetição do trinucleotídeo citosina-adenina-guanina (CAG) no gene da huntingtina (HTT/IT5) no cromossomo 4p, com herança de padrão autossômico dominante.  A prevalência mundial de DH é de 2,7 casos por 100.000 habitantes. A idade de início varia da infância até a oitava década, mas é mais comum na meia-idade. O diagnóstico antes dos 20 anos de idade é considerado DH juvenil, ou a variante Westphal da DH.

2. Fisiopatologia

A patologia envolve principalmente o sistema nervoso central (SNC), com atrofia do caudado e do putâmen (neoestriado), onde é mais proeminente. No nível celular, os agregados de proteína huntingtina são citoplasmáticos e nucleares. A fisiopatologia da perda de neurônios não é completamente compreendida. Acredita-se que a proteína huntingtina se torne tóxica com a expansão CAG (com "ganho de função"), mas continua a cumprir uma função crítica para a sobrevivência neuronal no início do desenvolvimento.

A idade de início é fortemente influenciada pelo número de repetições CAG no gene da huntingtina. 

3. Diagnóstico e critérios diagnósticos

A coreia é uma característica fundamental da DH e o sintoma que a define no momento do diagnóstico, na maior parte das vezes. A coreia é caracterizada por movimentos breves, abruptos, aleatórios, imprevisíveis, involuntários e não estereotipados, que fluem de uma parte do corpo a outra, envolvendo a face, tronco e membros.

São sinais clínicos clássicos: hipotonia, reflexo tendinoso do tipo hung-up, sinal da ordenha (milk-maid sign), e impersistência motora. Há aumento da latência de sácades mesmo em fases iniciais, pré-clínicas.

Um grupo de trabalho da Movement Disorders Society publicou recentemente uma proposta para novos critérios diagnósticos para 3 categorias de doença de Huntington, incluindo doença de Huntington manifesta, doença de Huntington pré-sintomática e doença de Huntington prodrômica.

O período proposto como “DH pré-manifesta” ocorreria antes do início de sintomas diagnosticáveis, e inclui tanto o período de “DH pré-sintomática”, quando não há características clínicas detectáveis, e o período de" DH prodrômica", quando há mudanças sutis na função motora e cognitiva (e muitas vezes também em aspectos psiquiátricos), com consequentes mudanças sutis nas habilidades funcionais. Durante o período que foi chamado de "DH manifesta", as características motoras e cognitivas progridem e as capacidades funcionais diminuem.

4. Achados complementares

A característica mais marcante e conhecida é a atrofia da cabeça do caudado, na ressonância magnética. Há também, no entanto, perda proeminente de volume putaminal bem observável na morfometria, especialmente em pacientes mais jovens. A combinação de ambas as atrofias resulta no alargamento dos cornos frontais dos ventrículos laterais, muitas vezes dando-lhes uma configuração semelhante a uma "caixa.

O alargamento dos cornos frontais pode ser quantificado com medidas de:

- razão entre largura do corno frontal e distância intercaudados;

- razão entre distância intercaudados e largura da tábua óssea interna; 

Em alguns casos, os núcleos da base podem apresentar hipossinal T2 e blooming na sequência SWI, a depender do grau de deposição de ferro. 

Há perda generalizada de volume cortical, acima do esperado para a idade. 

HEMICRANIA PAROXÍSTICA

1. Informações fundamentais (conceitos)

A hemicrânia paroxística (HP) foi relatada pela primeira vez em dois pacientes por Ottar Sjaastad e Inge Dale em 1974. Os casos iniciais foram caracterizados por cefaleias diárias durante anos, sem remissão, e a condição foi denominada "hemicrania paroxística crônica". Posteriormente, ficou claro que nem todos os pacientes experimentaram um curso crônico e ininterrupto; em alguns pacientes, episódios de cefaléia distintos foram separados de episódios de remissão prolongada.

2. Fisiopatologia

Similar às outras cefaleias trigeminais-autonômicas. A descrição do extravasamento de proteínas plasmáticas para a dura-máter do rato após estimulação do gânglio trigêmeo levou à sugestão de que esta forma de inflamação neurogênica pode ser parcialmente responsável pela manutenção da dor de cabeça nas síndromes neurovasculares primárias, como a hemicrania paroxística. O extravasamento de proteínas plasmáticas pode ser bloqueado pela indometacina, assim como a a liberação de óxido nítrico.

3. Diagnóstico e critérios diagnósticos

Os pacientes geralmente apresentam ataques de dor unilaterais, breves e intensos associados a características autonômicas cranianas que se repetem várias vezes ao dia. A cefaleia da hemicrania paroxística é estritamente unilateral, está mais frequentemente na distribuição oftálmica do trigêmeo (V1). A dor de cabeça geralmente dura de 2 a 30 minutos, mas pode durar até duas horas. As crises tendem a ocorrer com alta freqüência, variando de 1 a 40 por dia.

Ataques de hemicrania paroxística geralmente ocorrem em associação com características autonômicas cranianas ipsilaterais. Lacrimejamento, injeção conjuntival, rinorréia, congestão nasal, ptose ou rubor facial freqüentemente acompanham a cefaléia. Edema palpebral, sudorese facial ou frontal, plenitude aural, edema aural, miose ou midríase são relatados com menos frequência

O diagnóstico é confirmado por uma resposta ótima a um teste terapêutico com o anti-inflamatório indometacina.

4. Achados complementares

Sugerimos a realização de RM de encéfalo para todos os pacientes com suspeita de hemicrania paroxística, com o objetivo de excluir uma lesão cerebral estrutural, especialmente de neoplasias (adenomas, por exemplo) de hipófise.

5. Tratamento

A hemicrânia paroxística responde de maneira dramática e absoluta à indometacina. A dose inicial de indometacina é de 75 mg por dia dividida em três doses (ou seja, 25 mg três vezes ao dia). A dose de indometacina deve ser aumentada para 150 mg por dia (em três dosesde 50 mg) por 3 a 10 dias, se não houver resposta ou resposta parcial à dose inicial após três dias. A dose deve ser aumentada para 225 mg diários em três doses divididas (75 mg 3x/dia) por 10 dias para respondedores parciais se suspeita clínica de hemicrania paroxística for alta.

A indometacina parece normalizar os níveis de óxido nítrico e de peptídeo intestinal vasoativo (VIP) nos gânglios eferentes parassimpáticos cranio-faciais.

6. Referências:

Sjaastad O, Dale I. Evidence for a new (?), treatable headache entity. Headache 1974; 14:105.

Dodick D. Hemicrania continua: diagnostic criteria and nosologic status. Cephalalgia 2001; 21:869.

Zidverc-Trajkovic J, Pavlovic AM, Mijajlovic M, et al. Cluster headache and paroxysmal hemicrania: differential diagnosis. Cephalalgia 2005; 25:244.