Cefaléia em salvas - tratamento agudo e profilático

Publicada na Headache deste ano, esta revisão aborda as evidências mais recentes sobre tal intensa cefaléia, que tem sintomas trigêmino autonômicos, em suas formas episódica (com ataques circanuais) e crônica. Fala sobre os triptanos e o oxigênio inalatório como tratamento padrão da fase aguda e da predominância dos bloqueadores de canal de cálcio (especialmente o verapamil) no tratamento profilático. Versa ainda sobre o uso de anticonvulsivantes (topiramato, acido valproico e gabapentina) e lítio para este propósito.

A terapia de transição da crise aguda com corticoesteróides também é abordada.

Em resumo, é um artigo muito interessante, recente e completo sobre o assunto. Também um must-read para neurologistas.

1. Ashkenazi A, Schwedt T. Cluster headache--acute and prophylactic therapy. Headache. 2011;51(2):272-86.

Hemorragia lobar e angiopatia amilóide cerebral - critérios de Boston e achados de imagem

A angiopatia amilóide cerebral é uma causa de hemorragia lobar em indivíduos idosos geralmente pouco reconhecida na prática clínica. Acontece devido a deposição de proteína beta-amilóide nos vasos corticais, subcorticais ou leptomeníngeos. O diagnóstico in vivo ainda é uma grande desafio. Para aumentar o conhecimento sobre o assunto, sugiro a leitura de dois artigos: o primeiro, da Radiographics, sobre o diagnóstico por imagem, e o segundo, da Neurological sciences, com aspectos clínicos e de fisiopatologia.

Critérios de Boston para Angiopatia amilóide cerebral (AAC)

• AAC Definida
  
  Exame postmortem completo (necrópsia) demonstrando:
  Hemorragia lobar cortical ou corticosubcortical;
  AAC grave com vasculopatia
  Ausência de outra lesão diagnóstica
  
  AAC Provável com suporte por anatomopatológico
  
  Dados clínicos e tecido de anatomopatologico (hematoma evacuado ou biópsia cortical), mostrando:
  Hemorragia lobar cortical ou corticosubcortical
  Algum grau de AAC no espécime
  Ausência de outra lesão diagnóstica
  
  AAC provável
  Dados clínicos e TC ou RNM mostrando:
  Múltiplas hemorragias restritas às regiões lobar, cortical ou corticosubcortical (hemorragia cerebelar é permitida)
  Idade ≥55 anos
  Ausência de outra causa de hemorragia
  
  AAC possível
  Dados clínicos e TC ou RNM mostrando:
  Hemorragia lobal, cortical, corticosubcortical única
  Idade ≥55 anos
  Ausência de outra causa de hemorragia
  
  Referências:
  1. Chao CP, Kotsenas AL, Broderick DF. Cerebral amyloid angiopathy: CT and MR imaging findings. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 2006;26(5):1517-31. 
  2. Pezzini A, Padovani A. Cerebral amyloid angiopathy-related hemorrhages. Neurological sciences : official journal of the Italian Neurological Society and of the Italian Society of Clinical Neurophysiology. 2008;29 Suppl 2:S260-3. 

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Diretrizes de manejo da hemorragia subaracnóidea aneurismática (HSA) - Stroke / American Heart association

Leitura obrigatória para todos os neurologistas e neurocirurgiões. Reúne as evidências sobre o uso de tratamento cirúrgico e endovascular, a prevenção e tratamento do vasoespasmo, detecção e tratamento de hidrocefalia, crises convulsivas, hiponatremia, e o papel das novas terapias propostas ate o momento, como o uso de sulfato de magnésio, antagonistas de endotelina, estatinas, hipotermia, corticoesteróides, antifibrinolíticos e, até mesmo, trombolíticos intratecais.

1. Bederson JB, Connolly ES, Batjer HH, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2009;40(3):994-1025. 

Tratamentos atuais das polineuropatias desmielinizantes imuno-mediadas

Segue artigo relativamente recente (maio de 2009), feito na Universidade de Columbia (Nova York), e publicado no periódico Muscle e Nerve, sobre as evidências científicas atuais sobre o tratamento das principais polineuropatias desmielinizantes auto-imunes, quais sejam, polirradiculopatia inflamatória desmielinizante crônica (PIDC), neuropatia associada ao anticorpo anti-glicoproteína associada a mielina (anti-MAG) e neuropatia motora multifocal (NMM). O artigo fala sobre o uso de corticoesteróides, imunoglobulina, plasmaférese, ciclosporina, ciclofosfamida, fludarabina, transplante de células tronco hematopoéticas, azatioprina, micofenolato mofetil, etanercept, rituximab e alemtuzumab, chamando atenção ao nível de evidência para indicação de cada tratamento, até então.

1. Brannagan TH. Current treatments of chronic immune-mediated demyelinating polyneuropathies. Muscle & nerve. 2009;39(5):563-78.

Neuroimagem em cirurgia de epilepsia

Posto interessante artigo do departamento de Neurologia Clínica e Experimental do Queen Square, University College London, sobre a utilidade das técnicas de neuroimagem, incluindo Ressonância Nuclear Magnética (1,5 e 3T), SPECT (ictal, interictal e SISCOM), FDG-PET, EEG-fMRI acoplados, Magnetoencefalografia, tratografia por RNM, sob o ponto de vista da localização do "foco" epiléptico ressecável nas epilepsias focais e do mapeamento das áreas cerebrais eloqüentes, com o objetivo de minimizar a invasividade na avaliação pré-operatória, quando se pretende fazer ressecções o mais amplas possíveis, porém o menos lesivas do ponto de vista da possibilidade de deixar seqüelas/déficits neurológicos pós-operatórios.

Duncan JS. Imaging in the surgical treatment of epilepsy. Nature reviews. Neurology. 2010;6(10):537-550.

Artéria de Percheron: variação anatômica das artérias talamoperfurantes

Segue interessante artigo sobre padrões clinico-radiológicos de infartos do território da artéria de Percheron, uma variante anatômica das artérias paramedianas talâmicas, em que uma artéria única dominante talamoperfurante supre a porção medial bilateral dos tálamos, com contribuição variável do mesencéfalo rostral. Tem origem, geralmente na porção P1 da artéria cerebral posterior, próxima ao topo da A. basilar.

1. Lazzaro N a, Wright B, Castillo M, et al. Artery of percheron infarction: imaging patterns and clinical spectrum. AJNR. American journal of neuroradiology. 2010;31(7):1283-9.

Artéria recorrente de Heubner

A seguinte carta trata de tema interessante, que deve ser de conhecimento de todo neurologista: a área de suprimento arterial da A. recorrente de Heubner, ramo da artéria cerebral anterior, no seu segmento A1.

A A. de Heubner é responsável pela vascularização da cabeça do caudado, porção anterior do putamen, segmento externo do globo pálido, perna anterior da cápsula interna, porção medial da área orbitofrontal e núcleo accumbens.

Segue a referência:

1. Mavridis I, Anagnostopoulou S. Comment on the brain areas whose blood supply is provided by the recurrent artery of Heubner. Surgical and radiologic anatomy: SRA. 2010;32(1):91 .

Sindrome das pernas inquietas - revisão

Sugiro a leitura deste interessante artigo, publicado em 2005, que revisa diagnostico diferencial e tratamento da síndrome das pernas inquietas, sob a ótica da experiencia da Cleveland Clinic. É um bom caminho introdutório para esta doença pouco diagnosticada e lembrada, mesmo por neurologistas. O paper fala sobre sobre as condições clínicas associadas, e sobre os tratamentos correntes, como a reposição de ferro (com as evidências prévias de deficiência de ferro na substância negra), os agonistas dopaminérginos, a levodopa e os inibidores de sua lise periférica, benzodiazepínicos e anticonvulsivantes.

Avecillas JF, Golish J a, Giannini C, Yataco JC. Restless legs syndrome: keys to recognition and treatment. Cleveland Clinic journal of medicine. 2005;72(9):769-70, 773-4, 776 passim.

Proposta de algoritmo diagnóstico para mielites transversas agudas

Em 2002, o grupo de trabalho em mielite transversa, com referências a Dr. Douglas Kerr, do Hospital Johns Hopkins, de Baltimore, publicou artigo na Neurology propondo uma abordagem sistemática para um melhor diagnostico (com critérios bem definidos) sindrômico e etiológico/nosológico das mielopatias agudas. É leitura obrigatória para todo neurologista.

Transverse Myelitis Consortium Working Group (2002). Proposed diagnostic criteria and nosology of acute transverse myelitis. Neurology, 59 (4), 499-505 PMID: 12236201

Consenso sobre diagnóstico da atrofia de múltiplos sistemas

Em 2008 foi publicado no periódico Neurology o resultado de uma conferência feita no ano anterior para a elaboração do segundo consenso para o diagnóstico de atrofia de múltiplos sistemas (AMS, em português, ou MSA, em inglês), incluindo suas subcategorias e os critérios para um diagnóstico possível, provável e definitivo desta alfa-sinucleinopatia.

Os critérios, neste paper, versam sobre a disfunção autonômica, disfunção genitourinária, os critérios laboratoriais de falência autonômica, o parkinsonismo e a responsividade à levodopa, a ataxia cerebelar  e os "red flags" para um diagnóstico alternativo, visando tornar o diagnóstico mais uniforme internacionalmente.

Clique aqui para acessar a versão em PDF do artigo.

Gilman, S., Wenning, G., Low, P., Brooks, D., Mathias, C., Trojanowski, J., Wood, N., Colosimo, C., Durr, A., Fowler, C., Kaufmann, H., Klockgether, T., Lees, A., Poewe, W., Quinn, N., Revesz, T., Robertson, D., Sandroni, P., Seppi, K., & Vidailhet, M. (2008). Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy Neurology, 71 (9), 670-676 DOI: 10.1212/01.wnl.0000324625.00404.15

Parkinson-plus: revisão

Segue interessante artigo sobre as síndromes de parkinsonismo atípico, ou síndromes Parkinson plus, quais sejam: Paralisia supranuclear progressiva, atrofia de múltiplos sistemas (degeneração estriato-nigral, síndrome de Shy-Drager, Atrofia olivopontocerebelar esporádica), degeneração gangliônica cortico-basal, entre outras.

Publicado na revista Neurology India em 2003, por equipe da Clínica de Distúrbios do Movimento do Instituto de Neurologia Bangur, de Calcutá, faz revisão sucinta de critérios para suspeita e para diagnóstico dessas doenças, chamando o neurologista geral à atenção especial sobre as características que devem ser levadas em consideração ao se considerar um diagnóstico alternativo para um parkinsonismo pouco responsivo à levodopa.

Mitra K, Gangopadhaya PK, & Das SK (2003). Parkinsonism plus syndrome--a review. Neurology India, 51 (2), 183-8 PMID: 14570999

Encefalite viral - diretriz sobre métodos diagnósticos e tratamento

A seguir, é citada a recomendação/diretriz baseada em evidências da Federação Européia de Sociedades  Neurológicas sobre o diagnóstico e tratamento das meningoencefalites virais, a partir de revisão sistemática de evidência científicas coletas entre os anos de 1966 e 2009. Foi publicada no European Journal of Neurology em 2010, na edição no. 17.

Steiner, I., Budka, H., Chaudhuri, A., Koskiniemi, M., Sainio, K., Salonen, O., & Kennedy, P. (2010). Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management European Journal of Neurology, 17 (8) DOI: 10.1111/j.1468-1331.2010.02970.x

Para quem se interessa pelo assunto, há também uma revisão narrativa publicada em 2007 pela equipe da Universidade de Liverpool (Tom Solomon et al.) na revista Practical Neurology, bem completa, como um guia prático, incluindo algoritmo diagnóstico.

Segue o link para o PDF e a referência:


Solomon, T., Hart, I., & Beeching, N. (2007). Viral encephalitis: a clinician's guide Practical Neurology, 7 (5), 288-305 DOI: 10.1136/jnnp.2007.129098

Exame cefaliátrico - Sociedade Brasileira de Cefaléia

Demonstração da sistematização da semiotécnica do exame físico cefaliátrico, conforme padronização do Ambulatório de Cefaléia e Algias Cranio-Faciais do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP)

Apresentador: Prof. Dr. José Geraldo Speciali - Professor associado do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - Coordenador do Núcleo de Estudos de Cefaléia do HC-FMRP-USP

Realização: Sociedade Brasileira de Cefaléia - SBCe (http://www.sbcefaleia.com)

Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaléia - tratamento da crise migranosa

Publicado em 2000 na revista Arquivos de Neuro-psiquiatria, o paper com recomendações para o tratamento da crise de migrânea (enxaqueca) é um documento de 19 páginas emitido por um comitê de especialistas em cefaliatria da Sociedade Brasileira de Cefaléia, baseado nas melhores pesquisas clínicas até então, classificadas em níveis (Classe I a III) de evidência. Apesar de ser um documento antigo, com já cerca de 11 anos, ainda é muito válido e tem recomendações interessantes a serem seguidas, como algoritmos de tratamento da migrânea com aura e sem aura e em condições especiais, como na migrânea menstrual, na gravidez, lactação e menopausa, e uma tabela que ajuda a escolher a melhor droga individualmente, buscando basear-se no perfil de co-morbidades e efeitos colaterais de drogas.

Segue aqui o link para o consenso em formato HTML e em formato PDF.

Sociedade Brasileira de Cefaléia - Comitê Ad Hoc (2000). Recomendações para o tratamento da crise migranosa Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 58 (2A), 371-389 DOI: 10.1590/S0004-282X2000000200029

Precisamos do córtex visual primário para a visão consciente? Síndrome de Riddoch

Os pesquisadores Dominic H. ffytche e Semir Zeki estudam, no paper citado abaixo, casos de pacientes com lesão no córtex visual primário, hemianópticos ao exame clínico e campimetria, que, ao serem testados com testes mais acurados, persistem com a habilidade de discriminar a presença de estímulos visuais se movimentando rapidamente nesses hemicampos "cegos". São os pacientes G.Y. (o primeiro a ser estudado, desde 1998), G.N., F.B. e C.G.. No paper são mostradas as campimetrias, confrontadas com as imagens por ressonância magnética e a performance em testes de psicofísica, sendo caracterizada a presença da síndrome de Riddoch em todos eles.

A síndrome de Riddoch se caracteriza, portanto, por persistência da simples percepção de movimento no campo visual anóptico, sem a capacidade de determinar qualquer outro atributo do estímulo ou objeto que se move e foi descrita pela primeira vez em 1917. Os nome "neurológicos" a que se referem estes sintomas são: (1) gnosopsia, ou seja, a consciência de ter visto algo; (2) gnosanopsia, ou seja, a consciência de que algo aconteceu no campo visual, sem ser capaz de descrevê-lo; e (3) agnosopsia, que é a capacidade de discriminar corretamente sem manifestação da consciência de fazê-lo.

Interessante, não? A existência dessa síndrome tem um significado fundamental, conforme proposto pelos autores: que o córtex visual primário (V1) não é fundamental para a percepção consciente da visão.

Ffytche DH, & Zeki S (2011). The primary visual cortex, and feedback to it, are not necessary for conscious vision. Brain : a journal of neurology, 134 (Pt 1), 247-57 PMID: 21097490

Zeki, S. (1998). The Riddoch syndrome: insights into the neurobiology of conscious vision Brain, 121 (1), 25-45 DOI: 10.1093/brain/121.1.25

Mais sobre fibrilação atrial - Guideline 2010 da European Society of Cardiology

Repasso agora o link da Diretriz de Prática Clínica da European Society of Cardiology sobre o manejo da fibrilação atrial. É um documento muito completo e atualizado (61 páginas)! Tão recomendado quanto o anterior publicado na Mayo Clinic.

Clique aqui para o download da versão completa em .pdf do guideline, publicado no European Heart Journal.

Camm, A., Kirchhof, P., Lip, G., Schotten, U., Savelieva, I., Ernst, S., Van Gelder, I., Al-Attar, N., Hindricks, G., Prendergast, B., Heidbuchel, H., Alfieri, O., Angelini, A., Atar, D., Colonna, P., De Caterina, R., De Sutter, J., Goette, A., Gorenek, B., Heldal, M., Hohloser, S., Kolh, P., Le Heuzey, J., Ponikowski, P., Rutten, F., , ., Vahanian, A., Auricchio, A., Bax, J., Ceconi, C., Dean, V., Filippatos, G., Funck-Brentano, C., Hobbs, R., Kearney, P., McDonagh, T., Popescu, B., Reiner, Z., Sechtem, U., Sirnes, P., Tendera, M., Vardas, P., Widimsky, P., , ., Vardas, P., Agladze, V., Aliot, E., Balabanski, T., Blomstrom-Lundqvist, C., Capucci, A., Crijns, H., Dahlof, B., Folliguet, T., Glikson, M., Goethals, M., Gulba, D., Ho, S., Klautz, R., Kose, S., McMurray, J., Perrone Filardi, P., Raatikainen, P., Salvador, M., Schalij, M., Shpektor, A., Sousa, J., Stepinska, J., Uuetoa, H., Zamorano, J., & Zupan, I. (2010). Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal DOI: 10.1093/eurheartj/ehq278

Encefalopatia espongiforme transmissível (Doença de Creutzfeldt-Jakob) - critérios diagnósticos adicionais

Foi publicado no periódico Brain em outubro de 2009 o resultado de uma pesquisa de um consórcio internacional de estudo da doença de Creutzfeldt-Jakob esporádica, que propõe critérios adicionais por ressonância magnética (hipersinal em seqüências FLAIR e DWI caudado-putaminal e em 2 regiões corticais - temporal-parietal-occipital)  para o diagnóstico de DCJ provável ou possível. A proposição do MRI-CJD consortium sobrepõe-se aos clássicos critérios da Organização Mundial de Saúde (1998) e da University of California San Francisco (2007) para a doença.

Vale a pena dar uma lida, pois, apesar de uma doença rara, é importante para o neurologista saber diferenciar tal doença de outras demências rapidamente progressivas antemortem.

O link para os critérios diagnósticos clássicos pode ser visto aqui.

O link para o artigo completo com os critérios do consórcio internacional MRI-CJD (2009) pode ser visto aqui.

Zerr, I., Kallenberg, K., Summers, D., Romero, C., Taratuto, A., Heinemann, U., Breithaupt, M., Varges, D., Meissner, B., Ladogana, A., Schuur, M., Haik, S., Collins, S., Jansen, G., Stokin, G., Pimentel, J., Hewer, E., Collie, D., Smith, P., Roberts, H., Brandel, J., van Duijn, C., Pocchiari, M., Begue, C., Cras, P., Will, R., & Sanchez-Juan, P. (2009). Updated clinical diagnostic criteria for sporadic Creutzfeldt-Jakob disease Brain, 132 (10), 2659-2668 DOI: 10.1093/brain/awp191

Manejo contemporâneo da fibrilação atrial

Aqui está um excelente e extenso artigo de revisão narrativa, com mais de 180 referências (!), sobre o tratamento atual da fibrilação atrial. É a arritmia mais prevalente da prática clínica e neurológica, e é um tópico em constante mudança, que precisa ser dominado por todos os médicos, dada a sua freqüência.

Este artigo de revisão, publicado em 2009 na Mayo Clinic Proceedings, oferece um panorama geral das terapias atuais, opções invasivas e conservadoras e perspectivas. Mais uma leitura recomendada!

Crandall MA, Bradley DJ, Packer DL, & Asirvatham SJ (2009). Contemporary management of atrial fibrillation: update on anticoagulation and invasive management strategies. Mayo Clinic proceedings. Mayo Clinic, 84 (7), 643-62 PMID: 19567719

Diretriz clínica de avaliação e manejo a longo prazo da apnéia obstrutiva do sono

   Sugiro a leitura deste artigo interessante, porém não tão recente, publicado no periódico Journal of Clinical Sleep Medicine, em 2009. É uma diretriz clínica da Força-tarefa de Síndrome da Apnéia-Hipopnéia do sono da Academia Americana de Medicina do Sono, que tem bons algoritmos didáticos. É muito útil nas tomadas de decisão que envolvem o diagnóstico e o tratamento da SAHOS.

Recomendo! Clique aqui para ter acesso ao PDF.

Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, Friedman N, Malhotra A, Patil SP, Ramar K, Rogers R, Schwab RJ, Weaver EM, Weinstein MD, & Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine (2009). Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. Journal of clinical sleep medicine : JCSM : official publication of the American Academy of Sleep Medicine, 5 (3), 263-76 PMID: 19960649