SÍNDROME ISQUÊMICAS CEREBRAIS DEFINIDAS POR TERRITÓRIO VASCULAR - ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

 1. Informações fundamentais (conceitos)

Acidente vascular cerebral(AVC)

O AVC é classicamente caracterizado como um déficit neurológico atribuído a uma lesão focal aguda do sistema nervoso central (SNC) por uma causa vascular, incluindo infarto cerebral, hemorragia intracerebral (HIC) e hemorragia subaracnóidea (HSA), e é uma das principais causas de incapacidade e morte em todo o mundo.

Definição de infarto do SNC: O infarto do SNC é a morte de células cerebrais, da medula espinhal ou retinianas atribuível à isquemia, com base em:

(1) evidência patológica, de imagem ou outra evidência objetiva de lesão isquêmica focal cerebral, medular ou retiniana em uma distribuição vascular definida; ou

 (2). evidência clínica de lesão isquêmica focal cerebral, da medula espinhal ou da retina com base em sintomas que persistem ≥24 horas ou até a morte e outras etiologias excluídas. 

Definição de acidente vascular cerebral isquêmico: um episódio de disfunção neurológica causada por infarto cerebral, espinhal ou retinal focal.

Essas definições foram propostas pela American Heart Association e American Stroke Association em 2013, no seguinte artigo:

Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, et al. An updated definition of stroke for the 21st century: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [published correction appears in Stroke. 2019 Aug;50(8):e239]. Stroke. 2013;44(7):2064-2089. doi:10.1161/STR.0b013e318296aeca

O Quadro abaixo resume os principais achados clínicos por território vascular infartado, e serve de guia para determinação da investigação.

Quadro 12 — Síndrome clínica deficitária vs. território vascular infartado

Território vascular	Sintomas e sinais clínicos
Artéria cerebral média (ACM) esquerda (dominante)	Hemiparesia direita - envolvimento variável da face  e extremidade superior e inferior  Hemihipoestesia direita em um padrão semelhante ao déficit motor - geralmente envolve todas as modalidades sensoriais,aestereognosia e agrafestesia, confusão esquerda-direita  • Hemianopsia homônima direita  • Disartria  • Afasia, fluente e não fluente  • Alexia, Agrafia, Acalculia, Apraxia
ACM direita (não dominante)	Hemiparesia esquerda - mesmo padrão do que quando à direita Hemihipoestesia esquerda - padrão semelhante ao do déficit motor  Hemianopsia homônima esquerda - mesmo padrão da direita  Disartria  Negligência do lado esquerdo do ambiente  Anosognosia  Assomatognosia  Aprosodia Afeto plano
Artéria cerebral anterior (ACA)	Paresia contralateral da perna> Paresia braço  Ou fraqueza bilateral nas pernas, se ambas ACAs estiverem envolvidas  Abulia, desinibição, disfunção executiva Em alguns casos, mutismo acinético se houver infarto bilateral da cabeça do caudado
Artéria cerebral posterior	As síndromes mais comuns envolvem o lobo occipital, o  lobo temporal medial ou tálamo  Lobo occipital:  • Hemianopsia homônima contralateral  • Cegueira cortical (lesões bilaterais)  Lobo temporal medial: • Déficits na memória de longo e curto prazo • Alteração de comportamento (agitação, raiva, paranóia)  Infarto talâmico: - Perda sensorial contralateral - Afasia (se houver envolvimento do lado dominante) - Disfunção executiva - Diminuição do nível de consciência - Comprometimento da memória
Síndromes de tronco encefálico	Há muitas síndromes vasculares de tronco cerebral  • Algumas das características clínicas encontradas são:  - Achados sensoriais cruzados (por exemplo, face ipsilateral e dormência corporal contralateral)  - Achados motores cruzados (face ipsilateral, corpo contralateral)  - Nistagmo evocado pelo olhar  - Ataxia e vertigem, dismetria de membros  - Diplopia e anormalidades dos movimentos oculares  - Disartria, disfagia  - Desvio de língua  - Surdez (muito rara)  - Síndrome do encarceramento (locked-in) (não consegue mover nenhum membro, não consegue falar, às vezes pode piscar)
Infarto mesencefálico	• Paralisia ipsilateral do terceiro nervo  • Hemiparesia contralateral do braço e perna, às vezes com paralisia hemifacial; • Hemiataxia contralateral
Infarto pontino	Sinais ipsilaterais:  • síndrome de Horner  • paralisia do sexto ou sétimo nervo (diplopia,  todo o rosto está fraco)  • Perda auditiva (rara)  • Perda de dor e temperatura  sentido  Sinais contralaterais:  • Fraqueza na perna e no braço  • Perda da sensação no braço e perna  Nistagmo, náusea
Infarto bulbar	Sinais ipsilaterais:  • fraqueza na língua  • Perda sensorial na face  • síndrome de Horner  Ataxia  • Fraqueza do palato (disfagia)  Sinais contralaterais:  • Fraqueza, perda sensorial no braço e  perna  Náusea, nistagmo, disfagia,  disartria
Infarto cerebelar (Artéria cerebelar superior (ACS), Artéria cerebelar inferior anterior ou posterior (AICA ou PICA))	• Ataxia, vertigem, náusea, vômito, disartria  • Muitas vezes dor de cabeça e nistagmo  • Também pode ter rápida deterioração no nível de  consciência
Perna posterior da cápsula interna (síndrome lacunar)	Síndrome motora pura
Tálamo (síndrome lacunar)	Síndrome sensitiva pura
Junção tálamo-capsula	Síndrome sensitivo-motora (sem déficits corticais)
Coroa radiata	Hemiparesia-ataxia (ataxia hemiparética)
Ponte, coroa radiata, cápsula interna	Disartria-mão desajeitada (dysartria-clumsy hand)

O autor (2020)

SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS ou DOENÇA DE WILLIS-EKBON

 1. Informações fundamentais (conceitos)

A síndrome das pernas inquietas (SPI), ou doença de Willis-Ekbom, é uma condição neurológica comum, caracterizada por um desejo irresistível de se mover, acompanhado por desconforto sensorial, predominando nos membros inferiores, nos momentos de repouso ou à noite. 

2. Fisiopatologia

Neuroanatomicamente, parece haver envolvimento de estruturas como áreas corticais e espinhais, núcleos talâmicos (de diversas modalidades sensitivas), centros motores extrapiramidais (núcleos da base), córtices límbicos e cerebelo.

A sua fisiopatologia toma forma no nível farmacológico elementar, incluindo os sistemas dopaminérgico e ferro; no nível orgânico, incluindo os sistemas arterial e nervoso periféricos; e no nível molecular e genético, incluindo proteínas relacionadas a sensibilidade a oxigênio e outras vias genéticas.

Estudos de neuroimagem funcional do sistema dopaminérgico demonstraram inicialmente baixo potencial de ligação ao receptor D2 de dopamina no estriado, mas os achados têm sido contraditórios nos estudos cintilográficos. Esses estudos mostraram tanto aumento quanto diminuição de ligação ao transportador de dopamina. Isso é interpretado como um sinal de hipervariabilidade circadiana dos níveis de dopamina.

Estudos post-mortem mostram níveis reduzidos de beta-endorfina e meta-encefalina nos tálamos de pacientes com SPI, e um dos modelos animais de SPI utiliza o knock-out do gene do receptor mu-opióde, achados que também implicam esse sistema na gênese dos sintomas.

Hiperatividade glutamatérgica também tem sido implicada na gênese do estado de hiperalerta, aumentando a excitação tálamo-cortical, e demonstrada por estudo de espectroscopia de prótons.

3. Diagnóstico e critérios diagnósticos

O sintoma principal, que dá nome à condição, consiste em um desejo inescapável de se mover, muitas vezes acompanhado de desconforto sensorial2. Há agravamento dos sintomas à noite, ou durante inatividade e ocorre alívio com movimento. Como resultado o sono é importantemente perturbado, e sintomas neuropsiquiátricos como depressão, impulsividade e dificuldades com tomada de decisão são identificáveis.

Os critérios diagnósticos foram revisados recentemente:

(1) Um desejo de mover as pernas geralmente, mas nem sempre, acompanhado ou sentido como causado por sensações desconfortáveis e desagradáveis nas pernas;

(2) O desejo de mover as pernas e quaisquer sensações desagradáveis acompanhantes começam ou pioram durante os períodos de repouso ou inatividade, como quando deitado ou sentado;

(3) O desejo de mover as pernas e quaisquer sensações desagradáveis acompanhantes são parcialmente ou totalmente aliviados pelo movimento, como andar ou alongar, pelo menos enquanto esta atividade persistir;

(4) O desejo de mover as pernas e quaisquer sensações desagradáveis acompanhantes durante o repouso ou a inatividade só ocorrem à noite ou ou são piores à noite;

(5) As ocorrências das características acima não são contabilizadas apenas como sintomas primários para outra condição médica ou comportamental (por exemplo, mialgia, estase venosa, edema da perna, artrite, cãibras nas pernas, desconforto posicional, toque habitual no pé).

DOENÇA DE HUNTINGTON

 1. Informações fundamentais (conceitos)

A doença de Huntington (DH) é uma doença neurodegenerativa progressiva hereditária caracterizada por transtornos do movimento, problemas comportamentais e demência. É causada por uma expansão da repetição do trinucleotídeo citosina-adenina-guanina (CAG) no gene da huntingtina (HTT/IT5) no cromossomo 4p, com herança de padrão autossômico dominante.  A prevalência mundial de DH é de 2,7 casos por 100.000 habitantes. A idade de início varia da infância até a oitava década, mas é mais comum na meia-idade. O diagnóstico antes dos 20 anos de idade é considerado DH juvenil, ou a variante Westphal da DH.

2. Fisiopatologia

A patologia envolve principalmente o sistema nervoso central (SNC), com atrofia do caudado e do putâmen (neoestriado), onde é mais proeminente. No nível celular, os agregados de proteína huntingtina são citoplasmáticos e nucleares. A fisiopatologia da perda de neurônios não é completamente compreendida. Acredita-se que a proteína huntingtina se torne tóxica com a expansão CAG (com "ganho de função"), mas continua a cumprir uma função crítica para a sobrevivência neuronal no início do desenvolvimento.

A idade de início é fortemente influenciada pelo número de repetições CAG no gene da huntingtina. 

3. Diagnóstico e critérios diagnósticos

A coreia é uma característica fundamental da DH e o sintoma que a define no momento do diagnóstico, na maior parte das vezes. A coreia é caracterizada por movimentos breves, abruptos, aleatórios, imprevisíveis, involuntários e não estereotipados, que fluem de uma parte do corpo a outra, envolvendo a face, tronco e membros.

São sinais clínicos clássicos: hipotonia, reflexo tendinoso do tipo hung-up, sinal da ordenha (milk-maid sign), e impersistência motora. Há aumento da latência de sácades mesmo em fases iniciais, pré-clínicas.

Um grupo de trabalho da Movement Disorders Society publicou recentemente uma proposta para novos critérios diagnósticos para 3 categorias de doença de Huntington, incluindo doença de Huntington manifesta, doença de Huntington pré-sintomática e doença de Huntington prodrômica.

O período proposto como “DH pré-manifesta” ocorreria antes do início de sintomas diagnosticáveis, e inclui tanto o período de “DH pré-sintomática”, quando não há características clínicas detectáveis, e o período de" DH prodrômica", quando há mudanças sutis na função motora e cognitiva (e muitas vezes também em aspectos psiquiátricos), com consequentes mudanças sutis nas habilidades funcionais. Durante o período que foi chamado de "DH manifesta", as características motoras e cognitivas progridem e as capacidades funcionais diminuem.

4. Achados complementares

A característica mais marcante e conhecida é a atrofia da cabeça do caudado, na ressonância magnética. Há também, no entanto, perda proeminente de volume putaminal bem observável na morfometria, especialmente em pacientes mais jovens. A combinação de ambas as atrofias resulta no alargamento dos cornos frontais dos ventrículos laterais, muitas vezes dando-lhes uma configuração semelhante a uma "caixa.

O alargamento dos cornos frontais pode ser quantificado com medidas de:

- razão entre largura do corno frontal e distância intercaudados;

- razão entre distância intercaudados e largura da tábua óssea interna; 

Em alguns casos, os núcleos da base podem apresentar hipossinal T2 e blooming na sequência SWI, a depender do grau de deposição de ferro. 

Há perda generalizada de volume cortical, acima do esperado para a idade. 

HEMICRANIA PAROXÍSTICA

1. Informações fundamentais (conceitos)

A hemicrânia paroxística (HP) foi relatada pela primeira vez em dois pacientes por Ottar Sjaastad e Inge Dale em 1974. Os casos iniciais foram caracterizados por cefaleias diárias durante anos, sem remissão, e a condição foi denominada "hemicrania paroxística crônica". Posteriormente, ficou claro que nem todos os pacientes experimentaram um curso crônico e ininterrupto; em alguns pacientes, episódios de cefaléia distintos foram separados de episódios de remissão prolongada.

2. Fisiopatologia

Similar às outras cefaleias trigeminais-autonômicas. A descrição do extravasamento de proteínas plasmáticas para a dura-máter do rato após estimulação do gânglio trigêmeo levou à sugestão de que esta forma de inflamação neurogênica pode ser parcialmente responsável pela manutenção da dor de cabeça nas síndromes neurovasculares primárias, como a hemicrania paroxística. O extravasamento de proteínas plasmáticas pode ser bloqueado pela indometacina, assim como a a liberação de óxido nítrico.

3. Diagnóstico e critérios diagnósticos

Os pacientes geralmente apresentam ataques de dor unilaterais, breves e intensos associados a características autonômicas cranianas que se repetem várias vezes ao dia. A cefaleia da hemicrania paroxística é estritamente unilateral, está mais frequentemente na distribuição oftálmica do trigêmeo (V1). A dor de cabeça geralmente dura de 2 a 30 minutos, mas pode durar até duas horas. As crises tendem a ocorrer com alta freqüência, variando de 1 a 40 por dia.

Ataques de hemicrania paroxística geralmente ocorrem em associação com características autonômicas cranianas ipsilaterais. Lacrimejamento, injeção conjuntival, rinorréia, congestão nasal, ptose ou rubor facial freqüentemente acompanham a cefaléia. Edema palpebral, sudorese facial ou frontal, plenitude aural, edema aural, miose ou midríase são relatados com menos frequência

O diagnóstico é confirmado por uma resposta ótima a um teste terapêutico com o anti-inflamatório indometacina.

4. Achados complementares

Sugerimos a realização de RM de encéfalo para todos os pacientes com suspeita de hemicrania paroxística, com o objetivo de excluir uma lesão cerebral estrutural, especialmente de neoplasias (adenomas, por exemplo) de hipófise.

5. Tratamento

A hemicrânia paroxística responde de maneira dramática e absoluta à indometacina. A dose inicial de indometacina é de 75 mg por dia dividida em três doses (ou seja, 25 mg três vezes ao dia). A dose de indometacina deve ser aumentada para 150 mg por dia (em três dosesde 50 mg) por 3 a 10 dias, se não houver resposta ou resposta parcial à dose inicial após três dias. A dose deve ser aumentada para 225 mg diários em três doses divididas (75 mg 3x/dia) por 10 dias para respondedores parciais se suspeita clínica de hemicrania paroxística for alta.

A indometacina parece normalizar os níveis de óxido nítrico e de peptídeo intestinal vasoativo (VIP) nos gânglios eferentes parassimpáticos cranio-faciais.

6. Referências:

Sjaastad O, Dale I. Evidence for a new (?), treatable headache entity. Headache 1974; 14:105.

Dodick D. Hemicrania continua: diagnostic criteria and nosologic status. Cephalalgia 2001; 21:869.

Zidverc-Trajkovic J, Pavlovic AM, Mijajlovic M, et al. Cluster headache and paroxysmal hemicrania: differential diagnosis. Cephalalgia 2005; 25:244.

Cefaléia em Salvas (Cluster Headache)

 

1. Informações fundamentais (conceitos)

A cefaleia em salvas é uma síndrome dolorosa excruciante estritamente unilateral, com crises que duram entre 15 minutos e 180 minutos e que são acompanhadas por sintomas autonômicos cranianos ipsilaterais marcantes, como lacrimejamento e injeção conjuntival. É chamada de dor mais intensa possivelmente experimentada. É dividida nas formas (a) episódica e (b) crônica. Faz parte do grupo das cefaleia trigemino-autonômicas. É mais frequente em homens que mulheres (três vezes mais frequente).

2. Fisiopatologia

O hipotálamo tem sido atribuído como gerador da dor e dos sintomas autonômicos, com mudanças estruturais e funcionais já identiicadas. A fisiopatologia é pouco conhecida, porém inclui a ativação do sistema trigeminovascular e o sistema nervoso parassimpático.

Álcool é um conhecido desencadeante das crises dolorosas.

3. Diagnóstico e critérios diagnósticos

Com base nos critérios da ICHD-3, o diagnóstico de cefaléia em salvas episódica requer pelo menos dois períodos em salvas (também conhecidos como crises em salvas), cada um com duração de 7 dias a 1 ano1. Esses períodos de agrupamento são separados por períodos sem dor (também conhecidos como períodos fora do surto ou períodos de remissão) que duram pelo menos 3 meses. O diagnóstico de cefaleia em salvas crônica requer ataques em salvas que ocorrem por mais de um ano sem períodos de remissão ou com períodos de remissão de menos que três meses de duração.

Quadro 5 — Critérios diagnósticos da cefaleia em salvas

Definição:
Crise de dor intensa, estritamente unilateral, orbitária, supraorbitária ou temporal, ou qualquer combinação destes locais, durante 15-180 minutos, ocorrendo desde uma vez a cada 2 dias até 8 vezes por dia. A dor está associada a hipermia conjuntival ipsilateral, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, sudorese da região frontal e da face, miose, ptose e/ou edema da pálpebra, e/ou inquietação ou agitação.
Critérios diagnósticos:
A. Pelo menos cinco crises preenchendo os critérios de B a D.
B. Dor forte ou muito forte, unilateral, supraorbitária e/ou temporal, com duração de 15-180 minutos (quando não tratada);
C. Um dos dois ou ambos os seguintes:
1. Pelo menos um dos seguintes sintomas ou sinais ipsilaterais à cefaleia:
a) hiperemia conjuntival ou lacrimejamento
b) congestão nasal ou rinorreia
c) edema da pálpebra
d) sudorese facial e da região frontal
e) rubor facial e da região frontal
f) sensação de ouvido cheio
g) miose e/ou ptose
2. sensação de inquietação ou agitação
D. As crises tem uma frequencia de uma, em cada dois dias, a oito por dia, durante mais de metade do tempo em que o sintoma está ativo.
E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3.

Classificação Internacional das Cefaleias, 3a. edição

4. Achados complementares

Não são necessários exames complementares para o diagnóstico de cefaléia em salvas.

5. Tratamento

Crise aguda

A inalação de oxigênio, durante um ataque agudo, deve durar 15 minutos com o paciente sentado, na posição vertical. O oxigênio deve ser fornecido por meio de máscara não reinalatória com reservatório ou, de preferência, com máscara de oxigênio com válvula de demanda.

A injeção subcutânea de sumatriptano, um agonista 5-HT1B e 5-HT1D, pode tornar 75% dos pacientes livres de dor 20 minutos após a injeção. doenças cardiovasculares e cerebrovasculares e fatores de risco, incluindo hipertensão arterial não tratada, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabagismo e idade avançada são contra-indicações ao sumatriptano SC. Os efeitos adversos mais específicos e desagradáveis são sensação de constrição torácica e parestesias distais. A apresentação nasal deste triptano também pode ser utilizada.

Profilaxia

Verapamil, um fármaco bloqueador dos canais de cálcio voltagem-dependente, é a prieira escolha para a profilaxia da cefaléia em salvas. Os efeitos adversos do verapamil são bradicardia, edema de tornozelos, constipação intestinal, desconforto gastrointestinal, hiperplasia gengival e cefaléia em aperto. Como o verapamil pode aumentar o tempo de condução cardíaca, eletrocardiograma (ECG) deve ser avaliado regularmente. A eficácia total do verapamil pode ser esperada dentro de 2-3 semanas após seu início.

Os corticosteroides são recomendados para uso por curto prazo, por 2–3 semanas após o início do período da cefaleia em salvas, quando o controle rápido dos ataques é desejado. Alguns pacientes ficam livres de ataques apenas com tratamento com esteróides. A injeção de corticosteroides no nervo occipital maior foi eficaz em estudos controlados com placebo, como profilaxia.

 Uma redução da frequência de ataques maior que 50% foi relatada em até 78% dos pacientes com cefaléia em salvas crônica e 63% dos pacientes com cefaléia em salvas episódica, com o uso do lítio. Os principais efeitos adversos são hipotireoidismo, tremor e disfunção renal. Por este motivo, os seus níveis séricos devem ser monitorados.

Anticonvulsivantes como topiramato são possivelmente eficazes. Os principais efeitos adversos do topiramato são distúrbios cognitivos, parestesia e perda de peso. É contra-indicado em pacientes com nefrolitíase.

Neuromodulação invasiva (implante de DBS no hipotálamo e de estimulador de nervo occipital), e não invasiva, como estimulação do nervo vago e do gânglio esfenopalatino, tem sido estudados e são promissores como estratégias de tratamento, especialmente em casos crônicos.

6. Referências

May, A., Schwedt, T., Magis, D. et al. Cluster headache. Nat Rev Dis Primers 4, 18006 (2018). https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.6