Hemorragia lobar e angiopatia amilóide cerebral - critérios de Boston e achados de imagem

A angiopatia amilóide cerebral é uma causa de hemorragia lobar em indivíduos idosos geralmente pouco reconhecida na prática clínica. Acontece devido a deposição de proteína beta-amilóide nos vasos corticais, subcorticais ou leptomeníngeos. O diagnóstico in vivo ainda é uma grande desafio. Para aumentar o conhecimento sobre o assunto, sugiro a leitura de dois artigos: o primeiro, da Radiographics, sobre o diagnóstico por imagem, e o segundo, da Neurological sciences, com aspectos clínicos e de fisiopatologia.

Critérios de Boston para Angiopatia amilóide cerebral (AAC)

• AAC Definida
  
  Exame postmortem completo (necrópsia) demonstrando:
  Hemorragia lobar cortical ou corticosubcortical;
  AAC grave com vasculopatia
  Ausência de outra lesão diagnóstica
  
  AAC Provável com suporte por anatomopatológico
  
  Dados clínicos e tecido de anatomopatologico (hematoma evacuado ou biópsia cortical), mostrando:
  Hemorragia lobar cortical ou corticosubcortical
  Algum grau de AAC no espécime
  Ausência de outra lesão diagnóstica
  
  AAC provável
  Dados clínicos e TC ou RNM mostrando:
  Múltiplas hemorragias restritas às regiões lobar, cortical ou corticosubcortical (hemorragia cerebelar é permitida)
  Idade ≥55 anos
  Ausência de outra causa de hemorragia
  
  AAC possível
  Dados clínicos e TC ou RNM mostrando:
  Hemorragia lobal, cortical, corticosubcortical única
  Idade ≥55 anos
  Ausência de outra causa de hemorragia
  
  Referências:
  1. Chao CP, Kotsenas AL, Broderick DF. Cerebral amyloid angiopathy: CT and MR imaging findings. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 2006;26(5):1517-31. 
  2. Pezzini A, Padovani A. Cerebral amyloid angiopathy-related hemorrhages. Neurological sciences : official journal of the Italian Neurological Society and of the Italian Society of Clinical Neurophysiology. 2008;29 Suppl 2:S260-3. 

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Diretrizes de manejo da hemorragia subaracnóidea aneurismática (HSA) - Stroke / American Heart association

Leitura obrigatória para todos os neurologistas e neurocirurgiões. Reúne as evidências sobre o uso de tratamento cirúrgico e endovascular, a prevenção e tratamento do vasoespasmo, detecção e tratamento de hidrocefalia, crises convulsivas, hiponatremia, e o papel das novas terapias propostas ate o momento, como o uso de sulfato de magnésio, antagonistas de endotelina, estatinas, hipotermia, corticoesteróides, antifibrinolíticos e, até mesmo, trombolíticos intratecais.

1. Bederson JB, Connolly ES, Batjer HH, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2009;40(3):994-1025. 

Tratamentos atuais das polineuropatias desmielinizantes imuno-mediadas

Segue artigo relativamente recente (maio de 2009), feito na Universidade de Columbia (Nova York), e publicado no periódico Muscle e Nerve, sobre as evidências científicas atuais sobre o tratamento das principais polineuropatias desmielinizantes auto-imunes, quais sejam, polirradiculopatia inflamatória desmielinizante crônica (PIDC), neuropatia associada ao anticorpo anti-glicoproteína associada a mielina (anti-MAG) e neuropatia motora multifocal (NMM). O artigo fala sobre o uso de corticoesteróides, imunoglobulina, plasmaférese, ciclosporina, ciclofosfamida, fludarabina, transplante de células tronco hematopoéticas, azatioprina, micofenolato mofetil, etanercept, rituximab e alemtuzumab, chamando atenção ao nível de evidência para indicação de cada tratamento, até então.

1. Brannagan TH. Current treatments of chronic immune-mediated demyelinating polyneuropathies. Muscle & nerve. 2009;39(5):563-78.

Neuroimagem em cirurgia de epilepsia

Posto interessante artigo do departamento de Neurologia Clínica e Experimental do Queen Square, University College London, sobre a utilidade das técnicas de neuroimagem, incluindo Ressonância Nuclear Magnética (1,5 e 3T), SPECT (ictal, interictal e SISCOM), FDG-PET, EEG-fMRI acoplados, Magnetoencefalografia, tratografia por RNM, sob o ponto de vista da localização do "foco" epiléptico ressecável nas epilepsias focais e do mapeamento das áreas cerebrais eloqüentes, com o objetivo de minimizar a invasividade na avaliação pré-operatória, quando se pretende fazer ressecções o mais amplas possíveis, porém o menos lesivas do ponto de vista da possibilidade de deixar seqüelas/déficits neurológicos pós-operatórios.

Duncan JS. Imaging in the surgical treatment of epilepsy. Nature reviews. Neurology. 2010;6(10):537-550.

Artéria de Percheron: variação anatômica das artérias talamoperfurantes

Segue interessante artigo sobre padrões clinico-radiológicos de infartos do território da artéria de Percheron, uma variante anatômica das artérias paramedianas talâmicas, em que uma artéria única dominante talamoperfurante supre a porção medial bilateral dos tálamos, com contribuição variável do mesencéfalo rostral. Tem origem, geralmente na porção P1 da artéria cerebral posterior, próxima ao topo da A. basilar.

1. Lazzaro N a, Wright B, Castillo M, et al. Artery of percheron infarction: imaging patterns and clinical spectrum. AJNR. American journal of neuroradiology. 2010;31(7):1283-9.

Artéria recorrente de Heubner

A seguinte carta trata de tema interessante, que deve ser de conhecimento de todo neurologista: a área de suprimento arterial da A. recorrente de Heubner, ramo da artéria cerebral anterior, no seu segmento A1.

A A. de Heubner é responsável pela vascularização da cabeça do caudado, porção anterior do putamen, segmento externo do globo pálido, perna anterior da cápsula interna, porção medial da área orbitofrontal e núcleo accumbens.

Segue a referência:

1. Mavridis I, Anagnostopoulou S. Comment on the brain areas whose blood supply is provided by the recurrent artery of Heubner. Surgical and radiologic anatomy: SRA. 2010;32(1):91 .

Sindrome das pernas inquietas - revisão

Sugiro a leitura deste interessante artigo, publicado em 2005, que revisa diagnostico diferencial e tratamento da síndrome das pernas inquietas, sob a ótica da experiencia da Cleveland Clinic. É um bom caminho introdutório para esta doença pouco diagnosticada e lembrada, mesmo por neurologistas. O paper fala sobre sobre as condições clínicas associadas, e sobre os tratamentos correntes, como a reposição de ferro (com as evidências prévias de deficiência de ferro na substância negra), os agonistas dopaminérginos, a levodopa e os inibidores de sua lise periférica, benzodiazepínicos e anticonvulsivantes.

Avecillas JF, Golish J a, Giannini C, Yataco JC. Restless legs syndrome: keys to recognition and treatment. Cleveland Clinic journal of medicine. 2005;72(9):769-70, 773-4, 776 passim.

Proposta de algoritmo diagnóstico para mielites transversas agudas

Em 2002, o grupo de trabalho em mielite transversa, com referências a Dr. Douglas Kerr, do Hospital Johns Hopkins, de Baltimore, publicou artigo na Neurology propondo uma abordagem sistemática para um melhor diagnostico (com critérios bem definidos) sindrômico e etiológico/nosológico das mielopatias agudas. É leitura obrigatória para todo neurologista.

Transverse Myelitis Consortium Working Group (2002). Proposed diagnostic criteria and nosology of acute transverse myelitis. Neurology, 59 (4), 499-505 PMID: 12236201

Consenso sobre diagnóstico da atrofia de múltiplos sistemas

Em 2008 foi publicado no periódico Neurology o resultado de uma conferência feita no ano anterior para a elaboração do segundo consenso para o diagnóstico de atrofia de múltiplos sistemas (AMS, em português, ou MSA, em inglês), incluindo suas subcategorias e os critérios para um diagnóstico possível, provável e definitivo desta alfa-sinucleinopatia.

Os critérios, neste paper, versam sobre a disfunção autonômica, disfunção genitourinária, os critérios laboratoriais de falência autonômica, o parkinsonismo e a responsividade à levodopa, a ataxia cerebelar  e os "red flags" para um diagnóstico alternativo, visando tornar o diagnóstico mais uniforme internacionalmente.

Clique aqui para acessar a versão em PDF do artigo.

Gilman, S., Wenning, G., Low, P., Brooks, D., Mathias, C., Trojanowski, J., Wood, N., Colosimo, C., Durr, A., Fowler, C., Kaufmann, H., Klockgether, T., Lees, A., Poewe, W., Quinn, N., Revesz, T., Robertson, D., Sandroni, P., Seppi, K., & Vidailhet, M. (2008). Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy Neurology, 71 (9), 670-676 DOI: 10.1212/01.wnl.0000324625.00404.15

Parkinson-plus: revisão

Segue interessante artigo sobre as síndromes de parkinsonismo atípico, ou síndromes Parkinson plus, quais sejam: Paralisia supranuclear progressiva, atrofia de múltiplos sistemas (degeneração estriato-nigral, síndrome de Shy-Drager, Atrofia olivopontocerebelar esporádica), degeneração gangliônica cortico-basal, entre outras.

Publicado na revista Neurology India em 2003, por equipe da Clínica de Distúrbios do Movimento do Instituto de Neurologia Bangur, de Calcutá, faz revisão sucinta de critérios para suspeita e para diagnóstico dessas doenças, chamando o neurologista geral à atenção especial sobre as características que devem ser levadas em consideração ao se considerar um diagnóstico alternativo para um parkinsonismo pouco responsivo à levodopa.

Mitra K, Gangopadhaya PK, & Das SK (2003). Parkinsonism plus syndrome--a review. Neurology India, 51 (2), 183-8 PMID: 14570999