quinta-feira, 9 de julho de 2009

Epilepsia e Escolha da Terapia Anticonvulsivante


A. Considerações sobre a escolha do agente anticonvulsivante:
1. Abreviaturas:
a. CBZ = carbamazepina
b. CLON = clonazepam
c. ESM = etossuximida
d. FEL = felbamato
e. FFT = fosfenitoína
f. GAB = gabapentina
g. LAM = lamotrigina
h. LEV = levatiracetam
i. OXC = oxcarbazepina
j. FB = fenobarbital
k. FT = fenitoína
l. PRE = pregabalina
m. PRIM = primidona
n. TIAG = tiagabina
o. TOP = topiramato
p. VPA = valproato
q. VIG = vigabatrina
r. ZON = zonisamida
ATENÇÃO: este texto foi escrito de forma sintética, resumida, como um "guia rápido". Seu uso não é recomendado como guia para terapêutica. Busque o aprofundamento do conhecimento em referências bibliográficas consagradas, como tratados de neurologia, artigos originais e de revisão e diretrizes das sociedades de especialistas.
2. O uso de monoterapia é recomendável, sempre que possível (até 65% dos pacientes podem ser mantidos nesse regime);
a. O anticonvulsivante é selecionado de acordo com o tipo de crise convulsiva, com caraterísticas específicas do paciente e com os efeitos colaterais;
b. Avaliação cirúrgica deve ser considerada sempre que a combinação de drogas falhar em controlar a epilepsia;
c. Deve ser dada atenção especial à interação de drogas em pacientes idosos, que frequentemente utilizam de polifarmácia.
d. Agentes mais recentes (gabapentina, lamotrigina, tiagabina, topiramato, vigabatrina e zonisamida) não mostraram diferença de eficácia na epilepsia parcial, mas a lamotrigina apresenta um tempo para falência do tratamento mais prolongado;
3. Anti-epilépticos de amplo espectro:
a. Geralmente boa escolha para o tratamento de adultos;
b. Valproato, lamotrigina, topiramato, levatiracetam, zonisamida
4. Anti-epilépticos de espectro estreito:
a. Uso na epilepsia focal com crises parciais (simples ou complexas) ou secundariamente generalizadas;
b. Carbamazepina, Oxcarbazepina, fenitoína, gabapentina, tiagabina, pregabalina
5. Agentes de escolha no idoso:
a. Gabapentina é provavelmente o melhor tolerado por essa população e deve sempre fazer parte da primeira linha;
b. Gabapentina e lamotrigina são melhor toleradas que carbamazepina na epilepsia geriátrica;
c. Sempre que possível, substituia a carbamazepina pela oxcarbazepina;
d. Gabapentina, vigabatrina e lamotrigina são boas escolhas para 2a droga, na terapia dupla - esses três agentes podem ser usados como primeira linha em crises parciais ou secundariamente generalizadas;
e. É melhor evitar o uso de fenobarbital, primidona e clobazam.
6. Tratamento das epilepsias parciais sintomáticas:
a. Tradicionalmente usa-se carbamazepina, primidona, fenobarbital, fenitoína e valproato;
b. Agentes mais novos: Lamotrigina, topiramato, gabapentina, oxcarbazepina e zonisamida;
c. A lamotrigina parece ser a medicação mais efetiva, seguida pela carbamazepina;
7. Tratamento da epilepsia generalizada idiopática:
a. Crises de ausência de início na infância: Etossuximida é primeira escolha. Valproato e lamotrigina são a segunda escolha e parecem ter eficácia equivalente;
b. Crises de ausência de início na vida adulta: Valproato é primeira escolha. Etossuximida e lamotrigina parecem ser equivalentes.
c. Agentes mais novos: lamotrigina, topiramato e zonisamida;
d. Valproato é superior à lamotrigina em eficácia, e melhor tolerado que o topiramato. É sempre primeira escolha em adultos com epilepsia generalizada, não classificada.
8. Indução de enzimas do metabolismo hepático
a. Indutoras do Cit. P450 de amplo espectro: fenitoína, carbamazepina, fenobarbital;
Indutores de espectro estreito, de efeito menos significativo: oxcarbazepina, topiramato (em altas doses);
b. Aumentam o clearence de algumas drogas, como os anticoncepcionais orais;
c. Se há a intenção de se usar anticoncepcionais em conjuntos com essas drogas, a pílula deve ter, pelo menos, 50 mcg de etinilestradiol. Ou seja: anticoncepcionais de baixa dose (menos que 30 mcg de etinilestradiol) não são confiáveis nessa situação.
9. A resistência a múltiplas drogas pode estar relacionada à alta expressão da bomba de efluxo de drogas ABCB1.
Terapia combinada em epilepsia refratária
a. Valproato e lamotrigina;
b. Valproato e carbamazepina;
c. Carbamazepina e vigabatrina;
d. Lamotrigina e topiramato;